Interakcie liekov s vitamínmi

Vitamíny a minerály plnia kľúčové funkcie takmer vo všetkých telesných procesoch a musia sa získavať z potravín alebo doplnkov stravy, pretože naše telo si ich nedokáže samo vyrobiť. Podľa výsledkov prieskumu National Health and Nutrition Examination Survey 52 % dospelých užíva výživové doplnky. Užívanie doplnkov je zvyčajne bezpečný a účinný spôsob udržiavania zdravého tela; doplnky však majú potenciál interagovať s predpísanými liekmi.

Je dôležité, aby lekárnici dokázali identifikovať pacientov, ktorí sú najviac ohrození. Rizikové faktory pre liekové interakcie zahŕňajú užívanie viacerých liekov a/alebo doplnkov, vyšší vek, nedostatočnú funkciu obličiek alebo pečene a užívanie liekov s úzkym terapeutickým indexom. U pacientov s týmito rizikovými faktormi by mala byť cielená intervencia na prevenciu liekových interakcií s vitamínmi a minerálmi.

Pri riadení interakcií medzi liekmi a vitamínovými doplnkami má lekárnik na pamäti niekoľko faktorov:

1. Musí určiť dávku doplnku počas doby, kedy sa má liek užívať. Pri krátkodobej medikácii je zvyčajne možné prestať užívať výživový doplnok až do ukončenia terapie.
2. Po druhé, lekárnik by mal identifikovať alternatívy, napríklad ak interagujúca látka pochádza z antacida, ktoré pacient potrebuje na liečbu symptómov gastroezofageálneho refluxu, počas liečby sa môže použiť alternatíva, ako je H₂-blokátor alebo inhibítor protónovej pumpy.
3. Ak sa liek má užívať chronicky a doplnok sa považuje za nevyhnutný, lekárnik by mal spolupracovať s pacientom a predpisujúcim lekárom, aby navrhli alternatívu, ktorá by obmedzila vznik potenciálne nebezpečných liekových interakcií.

Vitamín A je vitamín rozpustný v tukoch, ktorý sa nachádza v každodenných potravinách vrátane pečene, žltooranžového ovocia a zeleniny, ako je mrkva, margarína, mlieka a tmavozelenej listovej zeleniny, ako je špenát. Vitamín A hrá dôležitú úlohu pri videní, raste kostí, diferenciácii buniek a imunitnom systéme. Nedostatok vitamínu A často vedie k problémom so zrakom. Niektoré stavy, ako je celiakia, Crohnova choroba a poruchy pankreasu, môžu viesť k malabsorpcii vitamínu A zo stravy.

Interakcie s vitamínom A sa stávajú problémom pri používaní produktov klasifikovaných ako retinoidy – zlúčeniny, ktoré sú chemicky podobné vitamínu A. Retinoidy, ako je izotretinoín (Accutane) a acitretín (Soriatane), sú indikované na liečbu akné a psoriázy. Keď sa predpisujú retinoidy, existuje obava z toxicity vitamínu A. Lekárnici by mali upozorniť pacientov, ktorí užívajú retinoidy, že je dôležité vyhýbať sa nadbytku vitamínu A. Mali by tiež pacientov poučiť o príznakoch a symptómoch toxicity vitamínu A, ako sú napr. nevoľnosť, vracanie, závraty, rozmazané videnie a slabá svalová koordinácia.

Vitamín B₆ (pyridoxín) je vo vode rozpustný vitamín používaný na liečbu nedostatku vitamínu B₆ a niektorých typov anémie. Potraviny bohaté na pyridoxín zahŕňajú mäso, celé zrná a niektoré druhy ovocia a zeleniny. Ukázalo sa, že pyridoxín znižuje účinky fenytoínu aj levodopy. Tento účinok sa však neprejavuje, keď sa levodopa predpisuje v kombinácii s karbidopou, čo zabraňuje vzniku interakcie. V zriedkavých prípadoch, keď pacienti užívajú levodopu bez karbidopy, by mali lekárnici odporučiť svojim pacientom, aby sa vyhýbali akýmkoľvek produktom obsahujúcim pyridoxín, pretože na inhibíciu levodopy môžu stačiť aj menšie dávky, ako napríklad 10 až 25 mg pyridoxínu. Dôrazne sa odporúča prechod na kombinovaný liek levodopa/karbidopa, ak pacient ešte neužíva túto kombinovanú liečbu.

Existujú obmedzené dôkazy, že vysoké dávky pyridoxínu znižujú sérové koncentrácie fenytoínu, čím znižujú účinnosť fenytoínu. Jedna štúdia pacientov so záchvatovými poruchami zistila súvislosť medzi pyridoxínom 200 mg/deň a znížením koncentrácie fenytoínu o takmer 50 %. Účinky dávok pyridoxínu nižších ako 200 mg/deň na sérovú koncentráciu fenytoínu neboli stanovené; nižšie dávky však možno zvážiť, ak má niekto užívajúci multivitamíny nízke koncentrácie fenytoínu v sére. V týchto prípadoch môže byť potrebné prerušiť používanie alebo znížiť dávku multivitamínu alebo zvýšiť dávku fenytoínu.

Vitamín E je vitamín rozpustný v tukoch, ktorý sa používa pri mnohých ochoreniach vrátane nedostatku vitamínu E, aterosklerózy, Alzheimerovej choroby a rôznych druhov rakoviny. Je to tiež bežný doplnok, ktorý užívajú pacienti s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Kazuistiky dokumentujú zvýšené riziko krvácania u pacientov užívajúcich súbežne vitamín E a warfarín. Tento nežiaduci účinok sa s väčšou pravdepodobnosťou vyskytne pri väčších dávkach vitamínu E (> 800 IU) ako pri menších dávkach, ktoré sa nachádzajú v multivitamínoch. Preto by lekárnici mali pacientom užívajúcim warfarín odporučiť, aby ich denný príjem vitamínu E nebol vyšší než 800 IU.

V súvislosti s chemoterapiou existuje spor o vitamín E a iné antioxidanty. Bola navrhnutá teoretická interakcia, pri ktorej antioxidanty interferujú s oxidačným mechanizmom chemoterapeutickej látky, čím sa znižuje jej účinnosť. Klinické dôsledky tejto interakcie sú stále neznáme; ale možno by stálo za to, kým nebude známe viac, poradiť pacientom, aby sa vyhýbali antioxidačným doplnkom počas chemoterapie, ktorá sa spolieha na tento mechanizmus. Je však dôležité poznamenať, že antioxidanty sa niekedy používajú na prevenciu alebo zníženie toxických účinkov špecifických činidiel. Pacientom, ktorým je podávaná chemoterapia, treba odporučiť, aby si sami nedávkovali výživové doplnky a aby informovali svojho onkológa o všetkých doplnkoch stravy a alternatívnych terapiách.

Vitamín K je indikovaný na zvrátenie supraterapeutického medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) spôsobeného warfarínom. Keď sa warfarín a prípravky obsahujúce vitamín K užívajú spolu, aktivita warfarínu sa zníži a výsledkom je skrátenie protrombínového času a INR. To vystavuje pacienta riziku suboptimálnej antikoagulácie, čo môže viesť k tromboembolickým príhodám, ako je hlboká venózna trombóza, pľúcna embólia, infarkt myokardu alebo mŕtvica. Vitamín K sa získava zo stravy prostredníctvom zelenej listovej zeleniny, ako je špenát a brokolica. Lekárnici by mali všetkým pacientom užívajúcim warfarín odporučiť, aby s opatrnosťou jedli zelenú listovú zeleninu a vyhýbali sa nekonzistentnému používaniu doplnkov, ktoré obsahujú vitamín K (t. j. pacienti by nemali bežne meniť príjem doplnkov obsahujúcich vitamín K). 

 Niacín je vitamín skupiny B používaný na liečbu hyperlipidémie a pelagry. Pacienti sa môžu pokúsiť o samoliečbu vysokého cholesterolu pomocou doplnku niacínu. Kombinácia niacínu a inhibítorov HMG-CoA reduktázy (statíny) môže zvýšiť riziko myopatií alebo rabdomyolýzy. Lekárnici sa s touto interakciou pravdepodobne stretnú, keďže statíny patria medzi najčastejšie predpisované lieky. Použitie niacínu so statínmi by sa malo odporúčať len vtedy, ak prínosy zníženia koncentrácie lipidov prevažujú nad rizikami myopatií a rabdomyolýzy. Typicky k interakcii dochádza pri dávkach niacínu 1 g/deň alebo vyšších. Vo všeobecnosti sa voľne predajné doplnky niacínu nedodávajú v tak vysokých dávkach. Lekárnici by mali povzbudzovať pacientov, aby niacínové doplnky užívali len pod dohľadom lekára.

Kyselina listová je vitamín skupiny B používaný na liečbu a prevenciu nedostatku kyseliny listovej. Suplementácia kyseliny listovej sa bežne odporúča počas liečby metotrexátom ako profylaxia toxicity u pacientov s reumatoidnou artritídou a psoriázou. Nedostatok kyseliny listovej je u týchto pacientov bežný, pretože metotrexát inhibuje dihydrofolátreduktázu (enzým, ktorý redukuje kyselinu dihydrofolovú na kyselinu tetrahydrofolovú). Keď sa kyselina listová metabolizuje na tetrahydrofolát, pomáha pri mnohých biochemických procesoch pri syntéze DNA, RNA a rôznych proteínov. Štúdie ukázali, že suplementácia kyseliny listovej znižuje toxicitu metotrexátu bez ovplyvnenia účinnosti pri dlhodobej liečbe reumatoidnou artritídou alebo psoriázou v nízkych dávkach metotrexátu. Lekárnici by mali odporučiť kyselinu listovú pacientom, ktorým bol predpísaný metotrexát na reumatoidnú artritídu alebo psoriázu, najmä ak sú prítomné nežiaduce účinky alebo toxicita, ako sú abnormality v počte krviniek a rôzne stupne mukozitídy a hnačky. Je však dôležité poznamenať, že niektoré dôkazy naznačujú, že kyselina listová znižuje účinnosť metotrexátu pri liečbe rakoviny.

Bolo tiež hlásené, že kyselina listová znižuje účinnosť fenytoínu, ale len v dávkach 5 mg/deň alebo vyšších, čo by bola nepravdepodobná dávka pre suplementáciu voľne predajnými produktmi.

Literatúra

1. National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000.
2. Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin A and Carotenoids. Bethesda 2005.
3. Leon AS, et al. Pyridoxine antagonism of levodopa in parkinsonism. JAMA 1971;218:1924–1927.
4. Corrigan JJ Jr, Marcus FI. Coagulopathy associated with vitamin E ingestion. JAMA 1974;230:1300–1301.
5. Conklin KA. Dietary antioxidants during cancer chemotherapy: impact on chemotherapeutic effectiveness and development of side effects. Nutr Cancer 2000;37:1–18.
6. MacCosbe PE, Toomey K. Interaction of phenytoin and folic acid. Clin Pharm 1983;2:362–369.
7. Endresen GK, Husby G. Folate supplementation during methotrexate treatment of patients with rheumatoid arthritis. An update and proposals for guidelines. Scand J Rheumatol 2001;30:129–134.