Kyselina bempedoová – nová možnosť hypolipidemickej liečby
Kardiovaskulárne ochorenia sú stále vedúcou príčinou úmrtí z celosvetového hľadiska. Je spoľahlivo dokázané, že LDL-cholesterol spolu s hypertenziou sú modifikovateľnými rizikovými faktormi srdcovo-cievnych ochorení. Hoci sú v súčasnosti dostupné terapeutické možnosti ovplyvnenia koncentrácie LDL-cholesterolu, u veľkej časti pacientov nie je dosiahnuté cieľové hodnoty. Kyselina bempedoová je preto vítanou možnosťou najmä pre pacientov, ktorí netolerujú liečbu statíny alebo inhibítory PCSK9, resp. inclisiranom. Kyselina bempedoová (Nilemdo) bola schválená Európskou liekovou agentúrou v apríli 2020 a odvtedy pribúda dát o jej účinnosti. Veľmi zaujímavou vlastnosťou kyseliny bempedoovej je fakt, že nezvyšuje výskyt diabetu a nepôsobí jeho dekompenzáciu.
Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) v jej členských krajinách ročne pribudne viac ako 12,6 milióna pacientov s kardiovaskulárnym ochorením (KVO), ktoré je hlavnou príčinou úmrtia u mužov (39 %). V členských krajinách ESC zomiera každý rok na KVO 2,2 milióna žien (40 %) [1,2].
KVO sú stále aj z celosvetového pohľadu dominantnou príčinou morbidity a mortality. V posledných rokoch došlo k významnej redukcii prevalencie KVO ovplyvnením hlavných rizikových faktorov, predovšetkým dôslednou liečbou arteriálnej hypertenzie a dyslipidémie. Napriek preukázanej účinnosti statínov nemožno dosiahnuť odporúčané cieľové hodnoty sérových lipidov až u dvoch tretín pacientov [3]. Preto sú vítané ďalšie terapeutické modality.
Kyselina bempedoová je inhibítor ATP-citrát lyázy, ktorý redukuje endogénnu syntézu cholesterolu, a tým znižuje koncentráciu LDL-cholesterolu prostredníctvom up regulácie receptorov pre LDL-cholesterol (LDL-c) [4].
Kyselina bempedoová sa podáva vo forme preliečiva, k jeho aktivácii dochádza po nadviazaní na koenzým A katalyzovaný pečeňovou acyl-CoA syntetázou 1 (ASCV1L), a tak vzniká účinná forma bempedoyl-CoA. Dobrá tolerancia lieku a minimum nežiaducich účinkov je spôsobená obmedzenou expozíciou aktívnej látke v systémovej cirkulácii v dôsledku aktivácie liečiva v pečeni a extenzívnemu first-pass metabolizmu [4].
Kyselina bempedoová je indikovaná dospelým s primárnou hypercholesterolémiou (heterozygotnou familiárnou a non-familiárnou) alebo zmiešanou dyslipidémiou ako adjuvantná liečba k diéte [4]:
- v kombinácii so statínom alebo v kombinácii so statínom a s ďalšími terapiami na zníženie hladiny lipidov u pacientov, ktorí nemôžu dosiahnuť cieľové hodnoty cholesterolu s lipoproteínmi s nízkou hustotou (LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol) s maximálnou tolerovanou dávkou statínu,
- v monoterapii alebo v kombinácii s ďalšími terapiami na zníženie hladiny lipidov u pacientov, ktorí netolerujú statíny alebo u ktorých sú statíny kontraindikované.
Kontraindikácie [4]:
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok
Gravidita
Dojčenie (pozri časť 4.6).
Súbežné použitie so simvastatínom > 40 mg denne
Nová big dáta
Recentne publikované výsledky klinickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie (CLEAR Outcomes) preukázali, že kyselina bempedoová u pacientov s neznášanlivosťou statínov významne znížila riziko kardiovaskulárnych príhod, pričom nezvyšuje riziko diabetu a nezhoršuje jeho kompenzáciu(na rozdiel od statínov) [5].
V citovanej štúdii boli pacienti randomizovaní na perorálne podávanie kyseliny bempedoovej (180 mg denne) alebo placeba. Primárnym cieľom bol kompozitný ukazovateľ závažných kardiovaskulárnych príhod (úmrtie z kardiovaskulárnych príčin, nefatálny infarkt myokardu, nefatálna cievna mozgová príhoda alebo koronárna revaskularizácia).
Randomizáciu podstúpilo celkom 13 970 pacientov; 6 992 bolo zaradených do skupiny s kyselinou bempedoovou a 6 978 do skupiny s placebom. Medián trvania sledovania bol 40,6 mesiaca. Priemerná koncentrácia LDL-c bola na začiatku 3,6 mmol/l (139,0 mg/dl) v oboch skupinách a po 6 mesiacoch bolo zníženie koncentrácie LDL-c väčšie u kyseliny bempedoovej ako u placeba o 0,75 mmol/l ( 29,2 mg/dl); rozdiel v znížení bol 21,1 percentuálnych bodov v prospech kyseliny bempedoovej. Výskyt primárneho kompozitného cieľa bol významne nižší u kyseliny bempedoovej ako u placeba: 819 pacientov (11,7 %) oproti 927 (13,3 %); [HR: 0,87; 95% CI: 0,79 – 0,96; p = 0,004), rovnako ako výskyt ďalšieho kompozitného cieľa – úmrtia z kardiovaskulárnych príčin, nefatálneho iktu alebo nefatálneho infarktu myokardu: 575 pacientov (8,2 %) vs. 663 (9,5 %) [HR: 0,85; 95 % CI: 0,76 – 0,96, p = 0,006). Ďalšie výsledky: výskyt fatálneho alebo nefatálneho infarktu myokardu 261 pacientov (3,7 %) vs. 334 (4,8 %); [HR: 0,77; 95% CI: 0,66 – 0,91; p = 0,002) a počet koronárnych revaskularizácií: 435 (6,2 %) vs. 529 (7,6 %); [HR: 0,81; 95% CI: 0,72 – 0,92; p = 0,001).
Kyselina bempedoová nevykazovala významné účinky na výskyt fatálneho alebo nefatálneho iktu, úmrtí z kardiovaskulárnych príčin a úmrtí z akejkoľvek príčiny.
Výskyt dnavej artritídy a cholelitiázy bol vyšší u kyseliny bempedoovej ako u placeba (3,1 % vs. 2,1 % a 2,2 % vs. 1,2 %), rovnako ako výskyt nevýznamného a prechodného zvýšenia koncentrácie sérového kreatinínu, kyseliny močovej a pečeňových enzýmov. Táto štúdia navyše preukázala, že kyselina bempedoová nevedie k zvýšeniu glykovaného hemoglobínu (na rozdiel od statínov), ani k výskytu nového diabetu [5]
Súhrn
Kyselina bempedoová predstavuje vhodnú formu liečby pacientov v kardiovaskulárnom riziku, ktorí netolerujú statíny, PCSK9 inhibítory či inclisiran, alebo u ktorých sú na uvedené liekové skupiny prítomné kontraindikácie. Výhodou kyseliny bempedoovej je fakt, že nezvyšuje výskyt diabetu a nezhoršuje jeho kompenzáciu.
Literatúra
[1] eatlas.escardio.org. dáta October 2022 sťažene 14. 2. 2024.
[2] Eurostat 2022.
[3] Tůmová E, Vrablík M. Kyselina bempedoová v kontextu současných možností hypolipidemické léčby a výsledků studie CLEAR OUTCOMES. AtheroRev 2023; 8(2): 85–94.
[4] Nilemdo. Súhrn charakteristických vlastností lieku. EMA. 2020.
[5] Nissen SE, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med 2023;388:1353-64.