CyberKnife a tí ďalší. Vybavenie rádioterapie sa zlepšilo

Na Slovensku má byť o rok inštalovaný prvý ožarovací prístroj CyberKnife. Slovenská radiačná onkológia potrebuje teraz viac ako rozširovanie kapacít zjednotiť kvalitu poskytovanej liečby, myslí si hlavný odborník na radiačnú onkológiu doc. MUDr. Pavol Dubinský, PhD.

Spoločnosť PentaHospitals oznámila, že do svojej novej Nemocnice Bory v Bratislave zaobstará robotický lineárny urýchľovač CyberKnife. Bude jedným z dvoch lineárnych urýchľovačov na tamojšom pracovisku radiačnej onkológie. Pôjde o prvý CyberKnife inštalovaný na území Slovenskej republiky. Tento prístroj má výhodu najmä pri liečbe nádorov, ktoré sa pohybujú, napríklad spolu s dýchacími pohybmi alebo peristaltikou. Využíva sa teda okrem iného na nádory pľúc, určité nádory pečene alebo obličiek, nádory, ktoré sa pohybujú v dôsledku zmien v plnení čriev alebo močového mechúra – napríklad nádor prostaty a pankreasu.

Koľko môže byť na bratislavskom CyberKnife do budúcnosti ošetrených pacientov, to zatiaľ zástupcovia novej nemocnice neupresnili. „O presných číslach zatiaľ nehovoríme, keďže to do veľkej miery závisí od rokovania s poisťovňami,“ uviedol medicínsky riaditeľ Nemocnice Bory MUDr. Róbert Hill, PhD.

Nemocnica by chcela nadviazať spoluprácu s pracoviskami v zahraničí a inšpirovať sa ich skúsenosťami. Práve získanie skúseností s novým prístrojom je pre jeho úspešné zavádzanie dôležité. „Lídra radiačnej onkológie už máme vybraného a postupne zostavujeme tím lekárov,“ tvrdí MUDr. Hill.

Nemocnica Bory sa chce stať koncovým pracoviskom na liečbu niektorých typov karcinómov, najmä nádorov pečene, žlčníkových ciest, pankreasu, prostaty, nervového systému alebo prsníka.

Vybavenie rádioterapeutických pracovísk sa výrazne zlepšuje

Vybavenie slovenských pracovísk pre rádioterapiu sa v poslednom čase veľmi zlepšilo. Ešte vo výročnej správe Národného onkologického inštitútu o stave onkológie na Slovensku v roku 2020 sa píše, že dostupnosť adekvátnej rádioterapie je nízka. „Liečbu ožarovaním podstúpi v priebehu svojho ochorenia 40 – 50 % onkologických pacientov. Možnosť poskytnúť adekvátnu rádioterapiu (ožarovanie v primeranom čase a s kontrolovanou kvalitou) vyplýva predovšetkým z jej technologického zabezpečenia. Technologické zaostávanie sa doposiaľ nepodarilo vyriešiť a v porovnaní s vyspelými krajinami EÚ je dostupnosť adekvátnej rádioterapie na Slovensku nízka,“ píše sa v materiáli. To už ale prebiehal projekt centrálneho obstarania lineárnych urýchľovačov a CT simulátorov. Okrem toho si zaobstarali novú techniku ​​aj iné neštátne nemocnice. „Po ukončení projektu obnovy technológií bude k dispozícii 24 – 28 lineárnych urýchľovačov (vrátane predpokladaných plánovaných aktivít súkromného sektora). V krátkom čase budeme mať technologické zabezpečenie pre prístup všetkých pacientov k modernej rádioterapii bez čakania,“ píše sa v správe za rok 2020.

To sa tiež do veľkej miery podarilo a vo vybavení pracovísk rádioterapie nastalo významné zlepšenie. Potvrdzuje to docent Dubinský, primár Oddelenia radiačnej onkológie Východoslovenského onkologického ústavu, hlavný odborník pre radiačnú onkológiu. „Technologická dostupnosť rádioterapie na Slovensku je už teraz veľmi dobrá. Stala sa takou vďaka projektu ministerstva zdravotníctva, ktorého cieľom bolo obnoviť technológiu pre rádioterapiu. V roku 2018 sa konal tender, kde bolo vysúťažených a od roku 2019 aj inštalovaných 17 nových lineárnych urýchľovačov a osem CT simulátorov pre plánovanie rádioterapie. Spolu s ďalšími prístrojmi, ktoré tu už boli inštalované, tak konečne od roku 2021 spĺňame požiadavku ESTRO (Európska spoločnosť radiačnej onkológie) mať 5 urýchľovačov/1 mil. obyvateľov. V tomto zmysle je situácia na Slovensku porovnateľná s ktoroukoľvek krajinou v EÚ, navyše takmer všetky urýchľovače sú nové,“ uvádza doc. Dubinský.

„Výborná je geografická dostupnosť, nakoľko sieť pracovísk, ktorých je 14, je veľmi hustá. Na druhej strane však vznikol problém so zabezpečením kvality liečby vo veľkom počte malých pracovísk, čo sa snažíme riešiť prostredníctvom klinických auditov, tento proces bude dlhodobý s cieľom poskytnúť kvalitnú liečbu každému slovenskému pacientovi,“ dodáva doc. Dubinský.

„Slovenská radiačná onkológia potrebuje teraz viac ako rozširovanie kapacít zjednotiť kvalitu poskytovanej liečby,“ zdôrazňuje doc. Dubinský.

Vzhľadom na to, že sú na pracoviskách k dispozícii nové prístroje, zabezpečia do určitej miery aj požiadavky, ktorým predtým vyhoveli len najsofistikovanejšie technológie. „Pokiaľ ide o tzv. high-end technológiu, zabezpečujúcu napríklad presnú stereotaktickú liečbu, požiadavky vo veľkej miere naplnili už samotné nové urýchľovače. Vývoj tejto technológie je obrovský a aj „bežným“ urýchľovačom dokážeme liečiť pacientov rovnako dobre ako napr. s prístrojom CyberKnife vo väčšine prípadov. Potrebné sú na to predovšetkým skúsenosti a zručnosti, ktoré sú dostupné skôr v onkologických ústavoch (VOÚ, OÚSA, NÚ) a postupne sa dostávajú na menšie pracoviská,“ uvádza doc. Dubinský.

Na nový lineárny urýchľovač je ďalej možné inštalovať rozšírenie, ku ktorému došlo aj vo Východoslovenskom onkologickom ústave. Takýto prístroj sa potom vyrovná gama nožu. „Možnosti urýchľovača je možné posunúť ešte ďalej, napríklad inštaláciou prídavnej technológie od spoločnosti Brainlab, a tak poskytovať intrakraniálnu rádioterapiu podobnú ako systém Gamma Knife. Takéto zariadenie bolo inštalované vo VOÚ a má byť inštalované v NÚ. Máme tak pokryté takmer všetky indikácie rádioterapie (pokrytá je aj oblasť brachyterapie a bolo vybavené ďalšie pracovisko v Nitre),“ uviedol docent Dubínsky s tým, že prípadné indikácie protónovej liečby alebo ožarovania karbónovými iónmi riešia pracoviská v Prahe a vo Viedni.

Podľa docenta Dubinského sa dá očakávať, že rozsah intervencií na plánovanom pracovisku v novej nemocnici v Bratislave na Boroch, pokiaľ bude disponovať prístrojom CyberKnife, bude identický ako aktuálne vo Východoslovenskom onkologickom ústave v Košiciach alebo ako v Národnom onkologickom ústave v Bratislave, až tam dôjde k plánovanej inštalácii doplnkovej technológie Brainlab. „Každá platforma má svoje výhody a nevýhody, v posledných rokoch už nie je možné povedať, ktorá je pre pacienta lepšia. Podobne to platí aj pre platformy pre intrakraniálnu stereotaxiu, kde je zlatým štandardom  Gamma Knife, dostupný len v Prahe pre slovenských pacientov, ale takmer identickú kvalitu vidíme aj na platforme Brainlab alebo ZAP, ktoré zas majú niektoré špecifické výhody. Platformy pre stereotaxiu sú všeobecne potrebné, nakoľko sa indikácie tejto liečby rozširujú,“ uvádza doc. Dubinský.

Aj keď je na tom v súčasnosti slovenská rádioterapia oveľa lepšie ako pred pár rokmi, neznamená to, že by sa mala nechať ukolísať úspechom. Plánov do budúcnosti je veľa. „Investície budú priebežne potrebné, VOÚ a aj iné pracoviská by napríklad potrebovali magnetickú rezonanciu pre plánovanie RT, a tiež vždy bude potrebná prirodzená obnova technológií tak, aby nenastala kritická situácia, aká tu bola ešte pred rokom 2021, kedy hrozilo zlyhanie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Mali by sme uvažovať o technológii pre adaptívnu rádioterapiu (prispôsobenie rozloženia dávky žiarenia v reálnom čase podľa tvaru a uloženia ožarovaného nádoru – napr. CyberKnife takúto možnosť neposkytuje). Perspektívne bude potrebné naplniť túto požiadavku pre, v dnešnej dobe ultimatívnu, technológiu rádioterapie s možnosťou adaptívneho ožarovania, kam patrí MR-linac alebo aj niektorá platforma pre fotónové zobrazovanie. Takáto liečba si vyžaduje dostatočnú personálnu kapacitu, klinické zručnosti a správny výber pacientov, čo je možné len na niektorom z veľkých pracovísk (onkologické ústavy),“ opisuje docent Dubinský.

Skúsenosť z Ostravy

Pacienti indikovaní pre ožarovanie prístrojom CyberKnife doteraz cestovali do Rakúska alebo do Česka do Ostravy. V Ostrave pracujú s prístrojom CyberKnife od roku 2010. „Niektoré prípady sa dajú riešiť viacerými spôsobmi. Pre niektoré indikácie je CyberKnife výnimočný a iný prístroj neprichádza do úvahy. Zo Slovenska nám posielajú len tých pacientov, u ktorých iná zmysluplná možnosť nie je,“ hovorí doc. MUDr. Ing. Jakub Cvek, Ph.D., MBA, prednosta Kliniky onkologickej Fakultnej nemocnice Ostrava. Na CyberKnife ročne ošetria približne 700 pacientov, z toho rádovo tridsať je zo Slovenska. V Česku sú dva prístroje CyberKnife, ďalej jeden Leksellov gama nôž a pracovisko protónovej terapie. Rovnaký prístroj slúži na pracovisku v Ostrave už dvanásty rok, a tak je v pláne jeho obnova. „Chystá sa obmena. Budúci rok je kľúčový, pokiaľ sa tak budúci rok nestane, mám vážne obavy, čo bude ďalej,“ uvádza prednosta doc. Cvek.

Pri rozjazde pracoviska s CyberKnife je podľa jeho slov kľúčový kvalitný tím a to, ako sa spolu zohrá. „Zlepšovanie ožarovacích techník ide naprieč prístrojmi. CyberKnife nie je najlepší vo všetkých prípadoch, ale má určité špecifiká, ktoré ani za tých desať rokov ostatné prístroje nedohnali. Som presvedčený, že dopyt po presných ožarovacích technikách bude v čase dlhodobo rásť,“ dodáva prednosta Cvek.