Fórum: Čo prinesie reforma nemocníc

Fórum Medical Tribune sa pýta, čo prinesie chystaná reforma nemocníc a európske dotácie z Národného plánu obnovy, aké sú v reforme nemocničnej siete riziká a čo vlastne teraz nemocnice potrebujú najviac.  Odpovedajú analytik Martin Smatana, prednosta II. internej kliniky SZU Ľubomír Skladaný, riaditeľka Národného onkologického inštitútu Mária Rečková, ekonóm Peter Pažitný a členka vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny Beata Havelková.

Martin Smatana: Nemocnice potrebujú hlavne doplniť personál

Martin Smatana, MSc.,

zdravotnícky analytik, bývalý riaditeľ Inštitútu pre zdravotnú politiku

Ak sa reformu podarí zaviesť do praxe bez ďalších ústupkov, tak zmeny prinesú poriadok. Ministerstvo dlhé roky nevyužívalo svoje regulačné právomoci, čo viedlo k rozdrobeniu starostlivosti, chaosu a „cherry-pickingu“, na konci čoho bola menej kvalitná a efektívna starostlivosť pre pacienta.

Podstatou reformy je zavedenie piatich typov nemocníc a nastavenie medicínskych profilov, ktoré každá z nemocníc musí, môže alebo nesmie poskytovať. Profily budú určené na základe indikátorov kvality, minimálnych počtov výkonov a technického zabezpečenia, čím sa vystratifikuje a zcentralizuje liečba. Pacient by teda už nemal blúdiť po sektore a nemocnice by mali mať hranice a lepší prehľad o tom, čo ich čaká, do akých oblastí by mali investovať a kde to už nemá opodstatnenie. Je pravda, že centralizácia a presun starostlivosti spôsobí vynútené investície, na čo je v Pláne obnovy alokovaná miliarda EUR. Ďalšie desiatky miliónov majú poslúžiť na posilnenie a reorganizáciu záchrannej a dopravnej zdravotnej služby a ambulantnej sféry tak, aby v prípade centralizácie určitého typu starostlivosti bola vždy k dispozícií ambulantná a urgentná starostlivosť.

Aj keď zákon už bol schválený, ešte chýbajú vykonávacie predpisy. Ministerstvo v súčasnosti finalizuje spomínanú typológiu a všetky potrebné vyhlášky. To, či sa vyššie uvedené ciele a benefity naplnia, závisí teda len od toho, či sa im podarí materiál pretlačiť bez zmien a zásahov z politickej úrovne.

• Aké riziká vidíte v reforme nemocničnej siete?

Okrem spomínaných politických vplyvov? Mnohé. Reforma bude potrebovať niekoľko rokov prechodných opatrení a presunu starostlivosti, pacientov a personálu. Je možné, že dovtedy sa dočasne zhorší kvalita aj dostupnosť starostlivosti, čo spôsobí, že reforma dostane „stopku“.

Ak sa nepodarí efektívne nasmerovať a vyčerpať zdroje z Fondu obnovy, tak hrozí, že sa preťažia koncové nemocnice, čo opäť pocíti primárne pacient.

Najväčšie riziko však vidím v personáli, nakoľko už pred pandémiou chýbalo podľa zisťovania na Slovensku viac ako 2 700 lekárov, 3 100 sestier a stovky iných zdravotníkov. Ich nedostatok môže spôsobiť, že sa nebude dať reforma implementovať, alebo naopak – spôsobí ich úbytok.

• Čo nemocnice potrebujú najviac?

Stabilitu. Finančnú, projektovú a personálnu. Tento rok náš sektor čaká ďalšie kolo oddlženia, nakoľko nemocnice v pôsobnosti ministerstva generujú ročnú stratu okolo 100 mil. EUR. Nakoľko je priemerná životnosť ministra zdravotníctva vo funkcií necelé dva roky, tak chýba aj jasné smerovanie a vízia. Prakticky vždy so zmenou ministra sa menia aj riaditelia nemocníc či iní vysokopostavení manažéri v rezorte, čo len zbytočne prispieva ku krátkozrakosti a chaosu v riadení ústavnej starostlivosti. 

Najviac však nemocnice potrebujú doplniť personálne stavy. Podľa predbežných údajov sa deficit personálu po pandémií ešte viac navýšil a s ohľadom na skutočnosť, že Maďarsko, ale aj Česko navýšilo výrazne mzdy pre zdravotníkov, hrozí, že nedostatok bude ďalej rásť, a ešte vyšším tempom.

Ľubomír Skladaný: Sieť nemocníc reformu určite potrebuje

MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.,

prednosta, II. interná klinika SZU, FNsP F.D. Roosevelta, prezident Slovenskej hepatologickej spoločnosti

Čo priniesie chystaná reforma nemocníc, na to neviem odpovedať. Sieť nemocníc na Slovensku v súčasnosti potrebuje určite reformu. Za najväčšie riziko by som považoval, ak by reforma naďalej vzďaľovala hospitalizačnú zdravotnú starostlivosť od reality, ktorú diktuje chorobnosť:

1. koľko je pacientov,
2. aké majú choroby,
3. akými cestami sa do nemocníc dostávajú a
4. čo tieto choroby vyžadujú (koľko času hospitalizácie, koľko/akého personálu a aké náklady).

Najkritickejšia situácia je v segmentoch:

• 2a) Väčšina chorôb má chronický ráz a doktrína systému zdravotnej starostlivosti je naďalej v podstate akútna.
• 2b) Väčšina dospelých pacientov v nemocniciach má viac ako jednu chorobu (polymorbidita).
• 3) Urgentné príjmy sa stali hlavnou vstupnou bránou do nemocnice, pričom sú nepredstaviteľne, opakujem nepredstaviteľne preťažené neúnosne veľkým počtom pacientov. Sme tesne pre kolapsom: reforma je potrebná urgentne.
• 4) „Doing more for less“ (robiť viac za menej) je intuitívna hlavná doktrína prevažne ekonomicky riadeného zdravotníctva. Ekonomické riadenie si zdravotníctvo veľmi žiadalo, to je v poriadku. Sme však vo fáze, kedy je jeho vplyv v riadení nezriedka hlavním, ak nie jediným parametrom. To sa pri reforme môže dostať do rozporu s vnútornou povahou chorôb. Dnešné choroby si určite žiadajú viac sestier, pomocného personálu a lekárov, ako aj sociálnych lôžok a lôžok dlhodobo chorých.

A čo nemocnice potrebujú najviac?

Nemocnice dnes podľa mňa rozhodne najviac zo všetkého potrebujú ľudí.

Mária Rečková: V zdravotníctve nám chýba motivujúce prostredie

MUDr. Mária Rečková, PhD.,

riaditeľka, Národný onkologický inštitút, Bratislava

O reforme nemocníc sa nedá hovoriť bez reformy slovenského zdravotníctva ako celku, vrátane ambulantnej starostlivosti, ktorá je s nemocničnou starostlivosťou úzko prepojená. Reforma z môjho pohľadu prinesie, resp. mala by priniesť zvýšenú kvalitu zdravotnej starostlivosti, nielen obnovou nemocničnej siete s budovaním kvalitne vybavených nemocníc, ale aj podporou kvalitného a motivujúceho prostredia naprieč celým zdravotníckym systémom. Z pohľadu schváleného Národného onkologického programu s jeho akčnými plánmi na roky 2021 – 2025 (NOP) je dôležité, aby bol NOP v pláne obnovy a odolnosti reflektovaný, vrátane budovania komplexných onkologických centier, implementácie  paliatívnej starostlivosti do systému zdravotnej starostlivosti či podpory budovania kvalitných onkologických skríningových programov, onkologickej prevencie ako celku a zvyšovania zdravotnej gramotnosti slovenskej populácie.

Centralizácia je aj v oblasti onkológie dôležitá, avšak súčasne je dôležité zabezpečiť geografickú a medicínsku dostupnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti so zabezpečením jasnej cesty pacienta v zdravotníckom systéme. V onkológii už v súčasnosti existujú výrazné geografické rozdiely, čo ovplyvňuje kvalitu poskytovanej starostlivosti. Okrem obnovy samotných zdravotníckych pracovísk, ktorá je dôležitá a prispieva k motivujúcemu prostrediu, je však nesmierne dôležitá súčasná podpora ľudských zdrojov, a to nielen v zmysle počtu kvalitných lekárov a stredného zdravotníckeho personálu s možnosťou ich odborného rastu, ale aj ďalších profesií, ktoré majú dôležitú úlohu v liečebnom procese. Sú to napríklad psychológovia, nutriční terapeuti, rehabilitační pracovníci, ale aj farmakológovia priamo na klinických oddeleniach a tiež profesie, ktorých zaradenie v katalógu pracovných činností v súčasnosti absentuje, ako sú koordinátori klinických skúšaní.

Začlenenie klinického a translačného výskumu by malo byť pri reforme nemocničnej starostlivosti a v širšom kontexte zdravotníckej starostlivosti jej samozrejmou súčasťou.

Kvalitné fungovanie ambulantnej starostlivosti je esenciálnou súčasťou kvalitného fungovania nemocničnej starostlivosti. Pre motivujúce, a nie demotivujúce prostredie v slovenskom zdravotníckom systéme je významné, aby bodové ohodnotenie výkonov zodpovedalo odbornej náročnosti a bolo porovnateľné so susednými krajinami s podobnou ekonomickou situáciou, vrátane širšej možnosti bodovania administratívnych úkonov, čo by umožnilo začlenenie administratívnych pozícií napríklad aj v menších ambulantných pracoviskách.

Výzvou je znižovanie administratívnej záťaže praktickou implementáciou digitalizácie slovenského zdravotníctva, ale tiež jednoduché a efektívne využívanie digitalizácie pre hodnotenie poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V rámci ďalších demotivačných faktorov v slovenskom zdravotníctve nemožno nespomenúť fakt, že nezriedka sa stáva, že za skutočne vykonanú prácu je možnosť rozhodnutia sa na strane zdravotnej poisťovne o nepreplatení niektorých výkonov alebo stanovenia mesačného limitu v práci, ktorá je v svojej primárnej podstate bezlimitná. To, že je medicínska práca bezlimitná, vyplýva z nepredvídateľnosti počtu a komplikovanosti zdravotného stavu pacientov, ktorých je potrebné v danom mesiaci ošetriť.

Motivujúce prostredie je z môjho pohľadu to, čo najviac v nemocniciach, ale aj v ambulantnom prostredí absentuje. Dôležité je nielen vybavenie nemocníc a príjemné, inovované prostredie, avšak nakoniec najdôležitejšia je kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti a v rámci nej dostupnosť štandardne odporúčanej diagnostiky a liečby, v klinickej onkológii napríklad dostupnosť štandardnej diagnostiky a liečby v súlade s európskymi odporúčaniami, ale aj dostatočný počet kvalitných ľudských zdrojov, vrátane vyššie spomenutých pomocných profesií, ktorých účasť je v liečebnom procese nevyhnutná.

Z hľadiska reformy nemocničnej siete a v širšom kontexte reformy slovenského zdravotníctva je potrebná vôľa pre spravodlivé spoločné rozhodnutia v zmysle geografickej a medicínskej dostupnosti kvalitnej zdravotnej starostlivosti, ale tiež transparentné pravidlá v poskytovaní a následnom spravodlivom preplácaní zdravotnej starostlivosti.

Peter Pažitný: V reforme chýba podpora integrácie zdravotnej starostlivosti

Doc. Ing. Peter Pažitný, Ph.D., MSc.,

Institut managementu zdravotních služeb, Fakulta managementu, Vysoká škola ekonomická v Praze

Podľa našich prepočtov, ktoré sme publikovali s Dr. Zajacom v tzv. Zelenej knihe (www.zelenakniha.sk), kapitálová medzera slovenského zdravotníctva voči českému je na úrovni 2,9 mld. EUR. Ak by aj projekt obnovy bol realizovaný v plnej miere, tak zaplní maximálne 1 mld. EUR, čo je približne tretina potrebných zdrojov.

Schválená kategorizácia ústavnej starostlivosti je tak v závese plánu obnovy a neprináša žiadne nové impulzy a riešenia pre ďalšie dokapitalizovanie nemocníc. Chýba transformácia na akciové spoločnosti, ktorá by umožnila, aby štátne nemocnice ako podnikateľské subjekty mohli vydávať dlhopisy či čerpať komerčné úvery. Chýbajú podporné nástroje na nové formy spolupráce, ako sú koncesné kontrakty či verejno-súkromné partnerstvá, ktoré by do zdravotníctva prilákali súkromný kapitál.

• Aké riziká vidíte v reforme nemocničnej siete?

Za najväčšie riziko považujem to, že prijatá legislatíva naďalej udržuje nemocnice ako izolované jednotky, a nevidím tam podporu integrácie zdravotnej starostlivosti, či už s primárnou starostlivosťou, špecialistami, či s následnou starostlivosťou. Druhým rizikom zostáva, že kľúčovú úlohu pri zaradení nemocníc do siete bude mať ministerstvo, a štát sa tak stane jediným arbitrom pri rozhodovaní, ktorú nemocnicu do siete pustí a ktorú nie. V tomto je to zásadný krok do minulosti s výrazným posilnením role štátu.

• Čo nemocnice potrebujú najviac?

Tu je potrebné zdôrazniť, že slovenský plán obnovy je zameraný na dobudovanie „štandardu“ a nezachytáva kľúčové trendy postcovidovej éry. Keď sa pozrieme na plány obnovy v ostatných krajinách V4, tak vidíme dôraz na budovanie excelentnosti (poľský či český plán), pozornosť venovanú digitalizácii (poľský a maďarský plán) či rozvoju ľudských zdrojov (maďarský a poľský plán).

Prevaha zdrojov pre dobudovanie „štandardu“ vytlačila dlhodobejší pohľad, keď iba minimum zdrojov ide do primárnej starostlivosti – 11 mil. EUR, čo je menej ako 1 % plánu obnovy pre zdravotníctvo. Pričom všetky kľúčové dokumenty (OECD, EK) dlhodobo upozorňujú na dôležitosť primárnej starostlivosti. Taktiež do digitalizácie bude na Slovensku smerovať iba 41 mil. EUR. Len pre porovnanie, Poľsko ide investovať 1 miliardu EUR (22 %) a Maďarsko 568 mil. EUR (23 %) do digitálnej transformácie zdravotníctva.

Beata Havelková: Reforma nemocníc pomôže, ale musíme riešiť aj nedostatok lekárov

Očakávame, že reforma zvýši  kvalitu nemocníc a pre pacienta prinesie kvalitnejšiu a bezpečnejšiu zdravotnú starostlivosť. Časť ústavnej starostlivosti by mala byť čo najbližšie k pacientovi, a naopak náročné špecializované výkony majú byť centralizované vo väčších celkoch. To znamená, že by sa nemalo robiť všade všetko a v malom počte. Lekári sa budú špecializovať na istý druh zákroku, urobia týchto zákrokov viac, čím sa bude zvyšovať ich odbornosť a znižovať sa chybovosť/neúspešnosť zákrokov. Špecializované operácie sú náročné na personálne aj prístrojové vybavenie. Ak takáto liečba bude centralizovaná, môže byť kvalitatívne na vyššej úrovni a ušetria sa tak aj náklady na vybavenie týchto pracovísk.

• Aké riziká vidíte v reforme nemocničnej siete?

Pri realizácii reformy je potrebné nastaviť systém tak, aby bola nemocnica ekonomicky a medicínsky funkčná a efektívna. Potrebné je tiež riešiť otázku dlhodobého nedostatku lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Nemenej dôležité je aj zjednodušiť systém pre príchod zdravotníkov zo zahraničia,  a to najmä z tretích krajín.

• Čo nemocnice potrebujú najviac

Nemocnice potrebujú pomoc pri vytváraní kvalitnejších podmienok pre prácu zdravotníkov, čo má vplyv aj na zastabilizovanie zdravotníckeho personálu. Pre nemocnice je nevyhnutné aj kvalitné a moderné vybavenie jednotlivých oddelení. Toto všetko má ambíciu reforma dosiahnuť.