Fórum: Prevencia sa oplatí. Potrebujeme dáta, osvetu a motivácie

Onkologický profil Slovenskej republiky, ktorý nedávno vydala Organizácia pre hospodársku spoluprácu a rozvoj (OECD), poukázal okrem iného na stále nízke výdavky na prevenciu a na pretrvávajúce nezdravé návyky, najmä u určitých skupín obyvateľov. Narastajú obavy v súvislosti s obezitou. Ako zlepšiť preventívnu starostlivosť na Slovensku a kde k tomu brať inšpiráciu? Odpovedá riaditeľka Národného onkologického inštitútu Mária Rečková, ekonóm Peter Pažitný a členka vedenia Všeobecnej zdravotnej poisťovne Beata Havelková.

Mária Rečková: Osveta má byť kontinuálna a zdravý životný štýl má byť podporovaný

MUDr. Mária Rečková, PhD.,
riaditeľka, Národný onkologický inštitút, Bratislava

V prvom rade je potrebné povedať, že prevencia je širší pojem. Pre vysvetlenie, primárna prevencia je zameraná na zabránenie pôsobeniu rizikových faktorov, ktoré vznik ochorení spôsobujú, sekundárna prevencia, tiež označovaná ako skríning, vyhľadáva ochorenia v ich skorom, potenciálne vyliečiteľnom štádiu, terciárna prevencia je zameraná na predchádzanie progresii už vzniknutého ochorenia a existuje aj pojem kvartérna prevencia, ktorej cieľom je predchádzať zbytočnej diagnostike a liečbe.

V oblasti dvoch najčastejšie sa vyskytujúcich ochorení, ktoré spôsobujú súčasne najviac úmrtí v našej „modernej“ civilizácii, teda kardiovaskulárnych a onkologických ochorení, existujú spoločné hlavné rizikové faktory vzniku ochorenia, a tak aj prevencie. Medzi hlavné rizikové faktory v prípade onkologických ochorení patrí fajčenie, obezita, fyzická inaktivita, teda sedavý spôsob života, ale tiež príjem alkoholu, niektoré vírusové ochorenia (napríklad ľudský papilomavírus alebo vírus hepatitídy B), karcinogény v prostredí, napríklad UV žiarenie alebo znečistené ovzdušie. Udáva sa, že iba do 10 % nádorových ochorení je spôsobených vrodenými genetickými poruchami a podľa rôznych zdrojov, vzniku 40 – 70 % nádorových ochorení je možné predísť vďaka prevencii.

Teda aby som odpovedala na otázku, ako zlepšiť preventívnu starostlivosť:

V rámci všetkých prevencií je kľúčová osveta laickej, ale aj odbornej verejnosti s cieľom adekvátneho pochopenia významu a možností prevencie, pričom je dôležité, aby bola osveta kontinuálna a základné princípy boli komunikované už od predškolského veku. Nevyhnutné je pochopenie na úrovni tých, ktorí rozhodujú o tom, aké finančné prostriedky sú vynakladané zo štátneho rozpočtu či iných zdrojov na preventívne kroky a programy.

V oblasti primárnej prevencie je dôležitá podpora zo strany štátu pri tvorbe štátnych zdravotných politík, ktoré sú zamerané na podporu zdravého životného štýlu v spoločnosti, na úrovni k tomu vytvorených podmienok, napríklad dostupnosti zdravej stravy, možností aktívneho pohybu, bezplatného očkovania, a na druhej strane zhoršenej dostupnosti či vytvárania spoločnosti, v ktorej nie je podporované rizikové správanie, či už napríklad fajčenie alebo požívanie alkoholu; to zahŕňa vytváranie prostredí s cieľom eliminácie rizikových faktorov všade tam, kde je to možné, kontrola kvality prostredia, v ktorom žijeme, napríklad ovzdušia, vody a podobne. Okrem vytvárania podmienok v každodennom živote je významná aj druhá úroveň, na ktorej je potrebná podpora štátnych politík, a tou je kontinuálna osveta, ktorej cieľom je správne chápanie problematiky prevencie na všetkých úrovniach spoločnosti, cez laickú po odbornú verejnosť a vo všetkých vekových skupinách.

V rámci ďalších preventívnych krokov je cieľom v spoločnosti zavádzať a skvalitňovať skríningové programy založené na medicínskej evidencii s cieľom včasného záchytu liečiteľných ochorení, s minimalizáciou potenciálneho poškodenia, naddiagnostikovania, nadliečenia, ale aj anxiety či neefektívneho vynakladania finančných prostriedkov v rámci jednotného rozpočtu vyčleneného na zdravotnú starostlivosť v spoločnosti.

V oblasti onkológie je z pohľadu prevencie dôležité zabezpečovať kvalitnú starostlivosť o preživších, teda v rámci širšieho pohľadu o všetkých pacientov s diagnózou onkologického ochorenia. Konkrétne podporovať kroky vedúce k minimalizácii nežiaducich účinkov liečby a recidívy či progresie ochorenia, vrátane holistického prístupu s inklúziou ďalších potrebných profesií, ako sú psychológovia, nutriční terapeuti a rehabilitační pracovníci. Z tohto pohľadu máme dostatočnú evidenciu o tom, že začlenenie aj proaktívneho pôsobenia môže zvýšiť účinnosť; ako príklad môžem uviesť napríklad inklúziu prehabilitácie okrem rehabilitácie počas liečby a po liečbe alebo inklúziu paliatológa vo včasnejších fázach nevyliečiteľného onkologického ochorenia.

Inšpirácie je dosť, napríklad aj u našich susedov v Českej republike, kde je v školách venovaná pozornosť budovaniu pohybovej kultúry začlenením pohybových trénerov do štandardnej školskej výuky, či v krajinách, v ktorých sa podarilo znížiť percento fajčiarov, obdobne vo všetkých krajinách, kde prebiehajú kvalitné skríningové programy a starostlivosti o onkologických preživších je venovaná adekvátna pozornosť.

Peter Pažitný: Prevencia je predovšetkým investícia

Doc. Ing. Peter Pažitný, Ph.D., MSc.,
Institut managementu zdravotních služeb, Fakulta managementu, Vysoká škola ekonomická v Praze

Na Slovensku v roku 2021 pribudlo 7 788 nových prípadov rakoviny kože, 4 521 nových prípadov rakoviny kolorekta, 3 408 nových prípadov rakoviny prsníka a 2 804 zhubných ochorení prostaty (NCZI, 2022).

Na Slovensku síce prevencia stále nie je prioritou, avšak trend sa už zlepšuje. Z údajov ZP Dôvera vyplýva, že kým v roku 2021 na pozývací list na prevenciu reagovali iba 4 % pozvaných, tak v roku 2022 to bolo už 38 %. Z celkového počtu 265 tisíc pozvánok na onkokontrolu zareagovalo až 102 tisíc poistencov (ZP Dôvera, 2023).

Prevencia je predovšetkým investícia, a preto kľúčovú pozornosť by mali získať opatrenia ako (1) intenzívne pozývacie programy zdravotných poisťovní na skríning, prehliadky a očkovanie a (2) budovanie a podpora špecializovaných preventívnych centier, (3) kontinuálna komunikácia benefitov a dôležitosti prevencie a (4) vybudovanie analytických kapacít na vyhodnocovanie získaných zdravotných a ekonomických dát.

Rovnako dôležité bude premyslieť legislatívne ukotvenie nového typu informovaného súhlasu, tzv. meta súhlasu, ktorý by umožňoval sekundárne použitie takto zozbieraných zdravotných dát, v oblasti big data a pomocou techník umelej inteligencie. Kľúčovým predpokladom vytvorenia takéhoto meta súhlasu je nájdenie vhodnej rovnováhy medzi hodnotným výskumom a ochranou súkromia (Ploug – Holm, 2016).

Beata Havelková: Efektívne by mohli byť sankcie pre tých, kto zanedbávajú preventívne prehliadky

Pri podpore prevencie často netreba vymýšľať „koleso“, stačí sa inšpirovať v zahraničí, kde viaceré preventívne programy fungujú a prinášajú výsledky. Inšpiráciou nám môžu byť severské krajiny, kde je vysoká prevencia a včasný záchyt najmä onkologických ochorení. Napríklad Fínsko dalo veľký dôraz na prevenciu v podobe edukácie verejnosti; prostredníctvom prevencie sa v krajine podarilo výrazným spôsobom redukovať rizikové faktory najmä kardiovaskulárnych ochorení. Rovnako aj Holanďania majú významné edukačné programy, ktoré realizujú zdravotné poisťovne a sú zamerané na elimináciu rizikových faktorov najčastejších ochorení – kardiovaskulárnych, onkologických, na prevenciu obezity osvetou pohybových aktivít, stravovacích návykov a podobne.

Je však potrebné zdôrazniť, že preventívne programy zo zahraničia je potrebné prispôsobiť našim podmienkam. Spomínaný „holandský model“ považujeme za jeden z efektívnych spôsobov motivácie ľudí k zodpovednému prístupu k prevencii, ktorým by sme sa mohli inšpirovať aj my. Je však dôležité zdôrazniť, že v Holandsku funguje iný systém verejného zdravotného poistenia. Každý, kto tam žije alebo pracuje, je povinný uzavrieť základné zdravotné poistenie. Základný balík zahŕňa medicínsky nevyhnutnú starostlivosť. Okrem toho majú poistenci možnosť pripoistiť sa a od balíka pripoistenia sa odvíja aj rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorú majú nárok.

Náš systém verejného zdravotného poistenia však funguje na princípe solidárnosti, v rámci ktorého je výška preddavkov na zdravotné poistenie presne stanovená minimálnou sumou, resp. percentom z príjmu. Všetci, ktorí platia preddavky na zdravotné poistenie, majú nárok na rovnakú zdravotnú starostlivosť, a to bez ohľadu na výšku preddavku. Zmeniť by sa to mohlo v prípade, ak by u nás legislatíva umožnila poistencom pripoistiť sa – tí, ktorí by platili vyššie odvody, mali by nárok aj na iný rozsah či vyšší štandard zdravotnej starostlivosti.

Problém je však práve v tom, že u nás má každý nárok na rovnakú zdravotnú starostlivosť a na jej úhradu z verejného zdravotného poistenia. Poistenci s týmto vedomím zanedbávajú prevenciu, chorobám nepredchádzajú v takom rozsahu, v akom by mohli, a spoliehajú sa na to, že keď ochorejú, lekár ich vyšetrí a „zadarmo“ nastaví liečbu, čím však výrazne odčerpávajú zdroje z verejného zdravotného poistenia. Prevencia je totiž násobne lacnejšia ako liečba. Jedno euro investované do prevencie ušetrí 4 eurá vynaložené na liečbu. Je rozdiel, či za prevenciu napríklad v podobe testu na okultné krvácanie poisťovňa zaplatí 12 eur, alebo viac ako 5 tisíc eur za rozvinuté štádium rakoviny hrubého čreva a konečníka. Ušetrené peniaze vďaka pravidelnej prevencii by sme mohli investovať do drahých inovatívnych liekov, ktoré nie sú štandardne hradené z verejného zdravotného poistenia.

Ako efektívne by sme videli nielen bonifikovanie poistencov, ktorí na preventívne prehliadky chodia, ale aj „sankcionovanie“ tých, ktorí ich vedome zanedbávajú – napríklad v podobe spoluúčasti na liečbe ochorenia, ktoré sa u nich v dôsledku zanedbanej prevencie rozvinulo.

Z pohľadu VšZP však ide o hypotetickú otázku a úvahu. Garantom štátnej zdravotnej politiky na Slovensku je Ministerstvo zdravotníctva SR, VšZP nemá vedomosť o tom, že by sa v tomto smere pripravovali nejaké legislatívne zmeny.

VšZP odmeňuje zodpovedných poistencov za prevenciu iným spôsobom, napríklad prostredníctvom benefitného systému Peňaženka zdravia, v podobe príspevku na zuby, lieky, okuliare, umelé oplodnenie, príspevku pre diabetikov a podobne. V rámci prevencie obezity a s ňou spojených rizikových faktorov kardiovaskulárnych a iných ochorení vlani spustila preventívno-edukatívny projekt Pohyb je zdravý. V tomto roku naň nadväzuje projektom Zdravo a so srdcom pre celú rodinu. Širokej verejnosti tak dáva zadarmo k dispozícii všetky nástroje na zmenu životného štýlu, úpravu stravy a zavedenie pohybu do života pod dohľadom odborníkov.