Hormóny ovplyvňujú kvalitu života chlapcov s Duchenneovou dystrofiou
Násťročným chlapcom s Duchenneovou chorobou by mohlo pomôcť podávanie testosterónu.
Piata medzinárodná odborná konferencia starostlivosti o pacientov so svalovou dystrofiou, najmä typu Duchenne, v Prahe upozornila na potrebu zlepšovania starostlivosti ako spoločnej úlohy pre pacientov, lekárov aj politikov. So zaujímavými dátami z klinickej štúdie skúmajúcej vplyv terapie testosterónom u pacientov s Duchenneovou svalovou dystrofiou (DMD) vystúpila doktorka Claire Woodová z Kliniky detskej endokrinológie v nemocnici v Newcastle upon Tyne v Škótsku. Ako pripomenula, k častým problémom, ktoré na jej pracovisku u pacientov s DMD riešia, patrí obmedzený vzrast, bolesti kostí a zlomeniny, adrenalínová supresia, oneskorenie puberty a obezita.
Nedostatočný vzrast chlapcov a mladých mužov s DMS ovplyvňujú dva aspekty – kortikosteroidy, ktoré užívajú, a ochorenie samo osebe. Už pred užívaním kortikosteroidov je priemerný vzrast pacientov s DMD v piatich až šiestich rokoch o 25 percent menší v porovnaní s ich zdravými vrstovníkmi. „Malý vzrast má aj psychický dopad a našich jedenásťročných pacientov práve nedostatočná výška veľmi trápi. Vysoké dávky kortikosteroidov redukujú zápal, potláčajú funkcie imunitného systému atď., ale ich dlhodobé užívanie vo vysokých dávkach môže zastaviť nadobličky v produkcii vlastných steroidov,“ uviedla doktorka Woodová s tým, že nedostatok adrenalínu je veľmi ťažké diagnostikovať. Prejavuje sa bledosťou, slabosťou, letargiou, hnačkou, zvracaním. V takom prípade však rozhodne neodporúča prestať lieky užívať.
Okrem výšky ovplyvňuje ochorenie aj oneskorený nástup obdobia puberty. Pritom práve testosterón je zásadným hormónom pre zdravie kostí. Až polovica chlapcov s DMD stráca schopnosť chôdze, často práve následkom zlomeniny, približne v 13 rokoch. „Oddialenie puberty má aj obrovský psychologický dopad. V puberte prebiehajúce zmeny zlepšujú náladu, sebadôveru, podporujú virilizáciu a vývoj mužských pohlavných orgánov. Pokiaľ by sa podarilo naštartovať pubertu v normálnom veku, teda v 11 – 12 rokoch, kosti by zosilnenli,“ vysvetlila doktorka Woodová dôvody, ktoré ju viedli k zahájeniu štúdie podávania testosterónu, ktorý má obrovský benefit nielen pre kosti, kedy akceleruje rast, ale zvyšuje aj svalovú hmotu a silu, udržuje minerálnu denzitu kostí, zvyšuje produkciu buniek a má aj nepostrádateľný psychologický efekt. Ako popísala, štúdia prebiehala u 15 chlapcov s oneskorenou pubertou, ktorým bol mesačne intramuskulárne po dobu dvoch rokov podávaný testosterón. „Odozva pacientov bola veľmi priaznivá, terapia bola dobre tolerovaná, podporila endogénnu produkciu testosterónu, došlo ku zlepšeniu objemu kontraktilných svalov. Štúdia naznačuje priaznivý vplyv testosterónu na základný chorobný proces. Testosterón posilnil kosti, výška chlapcov sa počas štúdie zvýšila o cca 10 cm a zistili sme, že kvalita života chlapcov sa veľmi zlepšila. Zvýšilo sa ich sebavedomie medzi vrstovníkmi, a to aj keď nedosiahli rovnaký vzrast. Povzbudivé bolo zistenie, že testosterón pravdepodobne stabilizuje fraktúry kostí,“ zhrnula závery štúdie doktorka Woodová.
Ako upozornila, ďalšou dôležitou oblasťou, ktorá trápi pacientov s DMD, je obezita. Ide o zložitú oblasť, pretože u týchto pacientov je hneď niekoľko príčin: genetické faktory, znížená mobilita, výber stravy a v neposlednom rade aj vplyv medikácie. Problémom je, že obezita môže negatívne ovplyvniť fyzické funkcie, zvýšiť riziko pádov a zlomenín a zhoršiť metabolické komplikácie. „Domnievame sa, že čím dlhšie je pacient na steroidoch a je súčasne obézny, tým viac narastá riziko metabolických komplikácií. Chlapci majú potom často problém s krvným tlakom, hladinou cukrov v krvi, inzulínovou rezistenciou, vysokými hodnotami hladín tuku a cholesterolu. Aj tu je dôležitá prevencia, teda snažiť sa predísť rozvoju obezity,“ zdôraznila doktorka Woodová s tým, že v tomto prípade stratégia, ktorá je u bežnej populácie jednoduchá, teda znížiť kalorický príjem a zvýšiť výdaj, je u pacientov s DMD ťažká. „Nemôžu zvýšiť cvičenie, jediné, čo môžu, je byť naozaj opatrní, pokiaľ ide o prijímané kalórie. Tu zase vieme, že v čase zahájenia liečby steroidmi sa začína zvyšovať ich telesná hmotnosť. Aj v tomto ohľade preto mnoho očakávame od nových kortikoidov, ktoré prichádzajú na trh,“ dodala.
Moderná génová liečba DMD predlžuje život a zlepšuje jeho kvalitu
V troch paneloch medzinárodnej konferencie o DMD, ktorá prebehla v Prahe, vystúpili lekári, zástupcovia pacientskych organizácií, sociálnych služieb a zdravotníckeho výskumu a zhodli sa v tom, že zapojenie pacientov a advokačná činnosť pacientskych organizácií pomáhajú posúvať systém starostlivosti správnym smerom.
Duchenneova svalová dystrofia je najčastejšie geneticky podmienené svalové ochorenie detského veku, postihuje asi jedného z 3 500 až 5 000 živo narodených chlapcov. Vzhľadom na to, že ide o chorobu viazanú na chromozóm X, u dievčat sa vyskytuje len v extrémne vzácnych prípadoch. Choroba je spôsobená mutáciou v géne pre dystrofín, bielkovinu na vnútornom povrchu membrány svalovej bunky. Pokiaľ chýba, dochádza k dysregulácii pohybu vo svalových vláknach, k ich mechanickému poškodeniu a postupnej premene na väzivo a tuk. DMD sa prejavuje progresívnym ochabovaním a stratou svalovej hmoty. Prvé symptómy bývajú zjavné v dvoch rokoch dieťaťa, kedy má problémy s chôdzou, vstávaním zo zeme, s chôdzou do schodov. S postupujúcou progresiou choroby sú pacienti pripútaní na vozík, odkázaní na dýchaciu podporu či liečbu srdcového zlyhania.
Základom je neurologická starostlivosť, avšak postupom času je nevyhnutná aj starostlivosť rehabilitačná, endokrinologická, gastrointestinálna a nutričná, respiračná, kardiologická, ortopedická a psychosociálna, vrátane starostlivosti o zdravie kostí. Vzhľadom na stále modernejšie terapie sa darí predlžovať dĺžku života týchto pacientov a pribúda tých, ktorí z detskej starostlivosti prechádzajú do starostlivosti pre dospelých. Popri potrebe multiodborovej spolupráce to so sebou nesie aj potrebu zmien v sociálnej oblasti, aby tí, ktorí si to prajú, mohli žiť svojím samostatným životom.
Aj keď diagnostika a jej algoritmus nie sú zložité, je potrebné diagnózu stanoviť čo najskôr kvôli genetickému potvrdeniu choroby a znalosti typu patogénneho variantu ochorenia, od ktorého sa odvíja ďalšia liečba. Popri liečbe príznakov má dnes už celosvetovo 40 percent chlapcov s DMD dostupnú kauzálnu terapiu. Tá síce ochorenie celkom nevylieči, ale modifikuje jeho priebeh. Celosvetovo boli schválené štyri lieky novej generácie: Exondys51 (účinný u 13 % pacientov), Vyondya53 (8 %), Amondys45 (8 %) a Translarna (13 %), ktoré sú určené pre pacientov s určitým typom ochorenia. V Európskej únii bola zatiaľ schválená len Translarna.
„Dôležité je, že klinický priebeh ochorenia sa vďaka novej prichádzajúcej liečbe mení. Pokiaľ dnes máme chlapcov, ktorí majú vo dvoch či troch rokoch veku prvé príznaky choroby, predpokladáme, že s vysokou pravdepodobnosťou ich osud nebude tak ťažký, ako je teraz napríklad u 30-ročných pacientov, a že priebeh ich ochorenia bude modifikovaný práve novými prichádzajúcimi liekmi,“ uviedla doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., primárka Kliniky detskej neurológie 2. LF UK a FN Motol a súčasne vedúca lekárka a zakladateľka Neuromuskulárneho centra na tejto klinike.
Konferenciu usporiadala pacientska organizácia Parent Project CZ spolu s FN Motol a 2. LF UK v Prahe. Práve toto pracovisko získalo pod vedením primárky Haberlovej medzinárodnú certifikáciu špecializovaného centra pre pacientov s DMD, a to ako prvé v Európe. Veľkú zásluhu na tom majú aj aktivity pacientskej organizácie Parent Project založenej rodičmi, ktorých deti sa narodili so svalovou dystrofiou Duchenne/Becker a s ďalšími vzácnymi nervosvalovými ochoreniami raného veku. Spolok združuje pacientov, ich rodičov a ďalších rodinných príslušníkov a v ČR pôsobí od roku 2001, kedy nadviazal na fungovanie rovnomennej organizácie v USA, založenej v roku 1994.
Viac na tribune.cz