Nazálne kortikosteroidy a antihistaminiká v terapii alergickej rinitídy (AR)

Pojem rinitída alebo nádcha vyjadruje zápalové postihnutie nosovej sliznice prejavujúce sa kýchaním, výtokom z nosa a jeho upchatím. Najčastejšou príčinou rinitíd sú infekcie, predovšetkým vírusového pôvodu. Alergická rinitída však predstavuje súbor nosových a očných symptómov, ktoré sú preukázateľne vyvolané expozíciou alergénu (roztoče bytového prachu, domáce zvieratá, plesne, pele rastlín, zriedkavejšie ide o alergény vstupujúce do organizmu inou cestou, ako napr. potravou, bodnutím hmyzom alebo pri aplikácii liekov). Po vstupe alergénu nasleduje zápal nosovej sliznice u predtým senzibilizovaného jedinca, pričom senzibilizáciu vysvetľujeme ako prítomnosť alergénovo špecifickej protilátky triedy E (IgE) v sére, alebo priamo v sliznici horných dýchacích ciest, viazanú na mastocyty. Vyvolanú vazodilatáciu navodzujú prevažne histamín, prostaglandíny a leukotriény, následkom čoho je sliznica nosa opuchnutá, začervenaná s prítomnosťou vodového sekrétu. Zároveň sa provokuje svrbenie a kýchanie dráždením nervových zakončení. Podstatou alergického ochorenia sú teda  geneticky podmienené dispozície a zmeny imunoregulačných mechanizmov, ktoré sú behom života ďalej významne modifikované fyzikálnymi, chemickými, infekčnými a ďalšími účinkami vonkajšieho prostredia. Súčasné poznatky o alergickej rinitíde nájdeme v usmerneniach iniciatívy ARIA (Allergic Rhinitis And its Impact on Asthma), najnovšie z roku 2019.

Podľa NCZI (údaj z roku 2021) sa môže alergia vyskytnúť v každom veku.  Kým v minulosti sa prejavila skôr v detskom veku, dnes nie je výnimkou ani u starších ľudí. Silnejšia alergická reakcia sa zvykne prejaviť najmä v súvislosti s nadváhou či obezitou. Posledné štatistiky ukazujú, že v alergiologických ambulanciách je najviac sledovaných pacientov s diagnózami alergickej rinitídy, imunodeficientnými stavmi, či alergickej astmy, pričom najviac sledovaných osôb je v skupine 19 a viacročných. Preto je dôležité pamätať na to, že naoko nezávažné ochorenie alergickej rinitídy môže veľmi negatívne ovplyvniť sociálne vzťahy, znížiť produktivitu v škole resp. práci, pričom predstavuje značnú medicínsku a ekonomickú záťaž. V manažmente AR sa uplatňujú tri základné princípy. Vyhýbanie sa alergénu (čo je pre pacienta často náročné až nemožné), farmakologická liečba (na kontrolu alebo elimináciu symptómov AR predstavujúca štandard v starostlivosti o pacienta) a alergén-špecifická imunoterapia (zameraná na základnú patofyziológiu ochorenia, všeobecne indikovaná v prípade zlyhania farmakoterapia resp. vyhýbania sa alergénom).

V liečbe alergickej rinitídy predstavujú prvú líniu antihistaminiká. Pre dlhodobú terapiu sa v súčasnosti používajú výlučne antihistaminiká druhej generácie (zanedbateľný sedatívny účinok a bezpečnosť pri dlhodobom, aj viacročnom podávaní). Novšie prípravky pritom deklarujú popri antihistamínovom účinku aj niektoré mierne protizápalové vlastnosti. Pre lokálne nosové podanie sa zväčša využívajú prvogeneračné antihistaminiká, ktoré sú vhodné ako doplnok celkovej liečby pri ľahších formách rinitídy a konjunktivitídy. Najúčinnejšími protizápalovými liečivami sú intranazálne kortikosteroidy, ktoré vykazujú dôležitú úlohu predovšetkým v dlhodobej liečbe nosovej obštrukcie a prevencii vývoja astmy, prípadne prevencii častých exacerbácií astmy. Používajú sa aj dekongestíva a anticholinergiká patriace do skupiny symptomatických liečiv na pomoc s preklenutím obdobia akútnej exacerbácie rinitídy. Napriek uvedeným možnostiam liečby mnohé prieskumné štúdie preukázali nespokojnosť pacientov s kontrolou symptómov AR, pri čom sa na druhej strane naďalej objavujú isté pochybnosti z potenciálnych rizík fixných kombinácii liečiv a pochybnej nadradenosti monoterapie.

Kombinovaná liečba nosovým sprejom s antihistaminikom a kortikosteroidom (azelastín-chlorid a flutikazón-propionát) je už pomerne známa, avšak v indikácii stredne ťažkých až ťažkých príznakov alergickej rinitídy u dospelých a detí vo veku 12 rokov a starších je na trhu dostupná nová fixná kombinácia obsahujúca olopatadínium-hydrochlorid a monohydrát mometazón-furoátu  s preukázateľnou účinnosťou a bezpečnosťou potvrdenou v randomizovaných kontrolovaných štúdiách. U pacientov liečených uvedenou fixnou kombináciou neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce účinky. Najčastejšie sa uvádza bolesť hlavy, porucha chuti, krvácanie z nosa, vyrážka.

Olopatadín (OLO) predstavuje selektívne antihistaminikum s rýchlym nástupom účinku, vo fixnej kombinácii do 10 minút oproti monoterapii (obr. 1).

Zdroj: upravené podľa zdroja Patel P. et al., 2018.

Pôsobí ako stabilizátor mastocytov, čím vykazuje aj protizápalové vlastnosti, kde okrem ovplyvnenia očných symptómov vplýva aj na nosné príznaky sprevádzajúce alergickú konjunktivitídu. Mometazón (MOM) patrí do skupiny intranazálnych a inhalačných kortikosteroidov považovaných za najúčinnejšie liečivá na potlačenie alergického zápalu v nosovej sliznici. Vykazuje dobrý bezpečnostný profil s nízkou systémovou biologickou dostupnosťou. S odkazom na obr. 1 vyplýva, že fixná kombinácia OLO/MOM aplikovaná v dávke dva vstreky do každej nosovej dierky dvakrát denne významným spôsobom zlepší nazálne príznaky zahŕňajúce výtok z nosa, upchatie nosa, kýchanie a svrbenie v nose v porovnaní s placebom, samotným olopatadínium-hydrochloridom a samotným mometazón-furoátom. Pred podaním prvej dávky je potrebné fľaškou dobre pretrepať a 6krát stlačiť rozprašovač (až kým sa nedosiahne rovnomerná aerodisperzia). Ak sa rozprašovač nepoužíva 14 dní alebo dlhšie, je potrebné ho pred ďalším použitím pripraviť dvoma stlačeniami, až kým sa nepozoruje rovnomerná aerodisperzia. Pred každým použitím je nutné pretrepať fľašku minimálne 10 sekúnd. Po použití spreja sa odporúča trysku opatrne utrieť čistou tkaninou alebo vreckovkou a nasadiť späť uzáver, aby ste zabránilo upchatiu trysky. Kontraindikáciou pre použitie je precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, ak je prítomná neliečená lokalizovaná infekcia zasahujúca sliznicu nosa (napríklad herpes simplex) a nedávno podstúpená operácia nosa alebo úraz nosa (inhibičný účinok kortikosteroidov na hojenie rán). Z uvedeného záverom vyplýva, že synergické pôsobenie olopatadínu  a mometazónu poskytuje nielen klinické výhody zacielené na patológiu ochorenia, ale aj na zlepšenie adherencie k liečbe zo strany pacienta s následným znížením nákladov na liečbu v porovnaní s každou monoterapiou samostatne. 

PharmDr. Natália Rozman Antoliková, PhD.

Katedra farmakológie a toxikológie, UVLF, Košice

Literatúra:

SPC Ryaltris. Dostupné na: https://www.sukl.sk/buxus/docs/download/SPC00664359.pdf

Prenner B.M. et al. Efficacy and safety of GSP301 nasal spray in children aged 6 to 11 years with seasonal allergic rhinitis. In Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2018, 129(5), 618-626.

Patel P. et al. Effect of olopatadine-mometasone combination nasal spray on seasonal allergic rhinitis symptoms in an environmental exposure chamber study. In Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 2018, 122(2), 160-166.

Klimek and Ludger. ARIA guideline 2019 : treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergo J Int (2019) 28, 255–276.

NCZI. Dostupné na: https://www.nczisk.sk/Aktuality/Pages/Alergikov-medzi-starsimi-ludmi-pribuda.aspx

Čižnár P. Alergická rinitída a možnosti jej liečby. Pediatr. prax, 2009, 10 (2), 66-70.

Krčmová I. Alergická rýma – klinické aspekty a léčba. Klin Farmakol Farm. 2011, 25(4), 177-183.