Nocebo a ako mu predchádzať

Neškodná liečba, ktorá môže spôsobiť nežiaduce účinky, pretože ich pacient očakáva... 

Zatiaľ čo placebo efekt sa skúma už dlho, oveľa menej sa vie o nocebo efekte. Má osobitný význam, pretože má vplyv na výsledky liečby a verejné zdravie.

ÚVOD

Pôvodne sa termín nocebo chápal ako protipól placeba, ak neúčinná látka vyvoláva účinok, ktorý je na rozdiel od placeba škodlivý. Nocebo sa nedá definovať ako len opak placeba. Podľa autorov Enck a kol. (2008) ide o neurobiologický jav, ktorý sa prejaví detegovanými zmenami v tele a spôsobuje negatívne zdravotné následky. Základné mechanizmy sú na jednej strane už spomínané neurobiologické (úloha cholecystokinínu, endogénnych opioidov a dopamínu) a na druhej strane psychologické (podmieňovanie a negatívne očakávania) (Planes, et al., 2016).

Negatívne očakávania pacientov vyúsťujú do nocebo efektu, ktorý sa prejaví zhoršujúcimi sa symptómami a nežiaducimi účinkami a ktoré nesúvisia s farmakologickým účinkom. Okrem toho k rozvoju nocebo efektov prispieva množstvo osobnostných, psychosociálnych a environmentálnych faktorov, ktoré môžu zhoršiť kvalitu života a znížiť adherenciu k liečbe (Colloca a Barsky, 2020).

Mechanizmus nocebo efektu je založený na negatívnom očakávaní, ktorému napomáhajú strach a úzkosť. Existujú dôkazy, ktoré potvrdzujú, že informovanie o bolestivých zákrokoch zvyšuje intenzitu vnímanej bolesti (Morral, et al., 2017). Placebo a nocebo fenomény vydávajú nespochybniteľné a čoraz presvedčivé vedecky overené informácie o emocionálnych atribútoch a vzťahoch krehkej rovnováhy medzi zdravím a chorobou (Kukumberg, 2012).

Ďalší výskum a analýza nocebo efektu pomôžu lepšie pochopiť tieto účinky v širšom kontexte biológie človeka, medicíny a celej spoločnosti (Frisaldi, 2020).

VZŤAH LEKÁR, ZDRAVOTNÍCKY PRACOVNÍK A PACIENT

Vzťah medzi lekárom a pacientom tvorí základ každej liečby. Významnú úlohu zohráva očakávanie úspešnej liečby zo strany pacienta a empatia zo strany lekára. Vzťah medzi lekárom a pacientom môže byť terapeutický, antiterapeutický alebo neutrálny. Podľa tohto vzťahu môže nastať placebo alebo nocebo efekt. Aj lekár môže negatívnym postojom prispieť k zhoršeniu stavu pacienta (Jubb a Bensing, 2013). Verbálna a neverbálna komunikácia lekárov obsahuje množstvo neúmyselných negatívnych sugescií, ktoré môžu vyvolať nocebo reakciu (Planes, et al., 2016).  

Nedávne výskumy a experimenty týkajúce sa nocebo efektu zdôrazňujú dôležitosť riadenia očakávaní pacienta poskytovaním komplexného prehľadu o liečebnom pláne, zrozumiteľnou diskusiou o možných nežiaducich účinkoch, individuálnym prístupom k pacientom a overovaním, či všetky aspekty liečby pochopili a akceptovali. Dôležitou súčasťou eliminácie nocebo efektu je premena negatívne naučených asociácií na pozitívne. Takto sa nocebo efekt môže výrazne znížiť a dokonca preklopiť na placebo efekt.

Cieľom lekára a zdravotníckeho personálu by malo byť minimalizovať negatívne očakávania a minimalizovať tak riziko nocebo účinku. Nie vždy je však možné tomuto negatívnemu efektu zabrániť, ale dá sa proti nemu „bojovať“ vyvracaním falošných a nepodložených správ o nežiaducich účinkoch a zlepšením efektívnej komunikácie medzi lekárom a pacientom (Enck, et al., 2013, Chamsi-Pasha, et al., 2017).

NOCEBO A VAKCINÁCIA

Odkedy sa vakcíny proti COVID-19 schválili, verejná mienka je silne polarizovaná medzi zástancami vakcinácie (väčšina lekárskej a vedeckej komunity) a skeptikmi. Skeptické postoje vyplývali skôr z nepochopenia epidemiologickej situácie, podliehania dezinformáciám alebo dokonca z politickej zaujatosti. Diskusia ohľadom nežiaducich účinkov je komplikovanejšia. Vakcíny majú nežiaduce účinky oficiálne uvedené v súhrne charakteristických vlastností lieku, ako sú bolesti hlavy, horúčka, bolesti tela, nevoľnosť a celková únava. Z dôvodu podania vakcíny širokej populácii ľudí sa prirodzene zvyšuje aj absolútny počet nežiaducich účinkov. Štrukturálny rast nežiaducich účinkov je však hlavným faktorom, ktorý prispieva k váhavosti s očkovaním na celom svete. 

Obavy súvisiace s očkovaním môžu vyvolávať nežiaduce účinky, ktoré nesúvisia s chemickými vlastnosťami lieku. Napríklad v Spojených štátoch amerických sa vyskytli prípady mdlôb, nadmerného potenia, nevoľnosti a vracania, ktoré sa hlásili v očkovacích centrách po celej krajine po podaní vakcíny Johnson & Johnson. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) poznamenalo, že pre väčšinu jednotlivcov boli závraty, nevoľnosť atď. skutočne udalosťami vyvolanými úzkosťou. Odpoveď, prečo jednotlivci pociťovali takéto účinky po podaní novej vakcíny proti COVID-19, spočíva v nocebo efekte. V oboch prípadoch je jediným nástrojom transparentná a koherentná komunikácia najmä zo strany lekárov, farmaceutov a ostatných zdravotníckych pracovníkov, ktorej cieľom je edukovať verejnosť o týchto fenoménoch (Göböová, Interná medicína 2022).

NOCEBO A LIEKY

Vambheim a Flaten (2017) sa vo svojej práci zamerali na nocebo efekt u pacientov liečených biologickou liečbou pri prechode na biosimilárne lieky. Potenciálne príčiny nocebo efektu zhrnuli do nasledujúcich bodov: predchádzajúca skúsenosť s negatívnymi terapeutickými výsledkami, predchádzajúca skúsenosť s biologickou liečbou, informácie šírené prostredníctvom médií, internetu a sociálnych sietí, vyššia úroveň stresu a úzkosti, pacienti naladení pesimisticky, nemožnosť pacienta spolurozhodovať o svojej liečbe, neistota lekárov v porovnateľnej účinnosti a bezpečnosti biosimilárnych liekov s originálnymi biologickými liekmi, informácia o nižšej cene.

Ďalšia publikovaná práca zaoberajúca sa touto problematikou je metaanalýza, ktorej autormi sú Chin a kol. (2022) a ktorá sa zamerala na placebo a nocebo účinky hypolipidemík. Randomizované kontrolované štúdie s hypolipidemikami, v ktorých kontrolné skupiny dostávali placebo bez základnej liečby, ponúkajú jedinečný pohľad na placebo a nocebo účinky tejto terapie. Závery metaanalýzy naznačujú mierny placebo efekt, ale výrazný nocebo efekt bolestivých muskuloskeletálnych a gastrointestinálnych symptómov, ktorý bol najväčší medzi pacientmi ktorí mali užívať lieky v sekundárnej prevencii.

Ďalším príkladom nocebo efektu sú závažné nevoľnosti, ktoré sa vyskytujú pri podávaní liečby onkologickým pacientom a ktoré sa často spájajú práve s informáciou o týchto nežiaducich účinkoch. Pre onkologických pacientov práve tieto nevoľnosti znižujú ich kvalitu života a negatívne očakávania tento efekt ešte prehlbujú. V takomto prípade je nevyhnutná upokojujúca, empatická a podporná komunikácia. Príkladom môže byť vysvetlenie, že sa pacientovi bude podávať súčasne veľmi účinná liečba nevoľnosti a zvracania upravená individuálne podľa použitých dávok a kombinácií režimov chemoterapie a rádioterapie (Colloca, Sigaudo, Benedetti, 2008).

OPATRENIA NA MINIMALIZÁCIU NOCEBO EFEKTU V KLINICKEJ PRAXI

Predchádzať nocebo efektu sa dá:

• poskytovaním vyvážených informácií o rizikách a prínosoch, vyzdvihnutím pozitívnych atribútov,
• podporou spoločného rozhodovania lekára a pacienta a posilňovaním postavenia pacienta,
• otvoreným dialógom medzi lekárom a pacientom,
• zameraním sa na pozitívne atribúty, ktoré pomôžu vyhnúť sa negatívnym očakávaniam,
• vzdelávaním pacientov a zdravotníckych pracovníkov, čo možno očakávať pri prechode z pôvodného na biologicky podobný liek alebo generický liek,
• dôrazom na fakt, že liečba bola účinná, bezpečná a dobre tolerovaná u väčšiny pacientov, a nezameriavať sa na menšinu pacientov s nežiaducimi účinkami alebo s nedostatočnou liečbou,
• osvojením si starostlivého, empatického a pozitívneho postoja zdravotníckymi pracovníkmi, ktoré pomáha pozitívnemu terapeutickému prostrediu,
• dobrým vzťahom pacienta, lekára a zdravotníckych pracovníkov,
• neverbálnymi prejavmi lekárov vo forme blízkej polohy vo vzťahu k pacientom, jemným tónom hlasu, silným očným kontaktom a súhlasným kývaním hlavou a gestami.

(Colloca, et al., 2020, Pouillon, et al., 2018, Göböová, 2022). 

ZÁVER

Na negatívnom nešpecifickom účinku liečby, akým je nocebo efekt, má podiel negatívne očakávanie pacienta, ale aj negatívne informácie, nedôvera k liečbe a negatívna neúmyselná komunikácia zo strany lekárov a zdravotníckeho personálu. Lekári stoja pred etickou dilemou, ako môžu súčasne získať informovaný súhlas pacienta a zároveň minimalizovať riziká súvisiace s nocebo účinkom.

Každý lekár sa musí vysporiadať s týmto zjavným rozporom medzi primum non nocere a poskytovaním pravdivých informácií o rizikách. Možným riešením tohto problému je zdôraznenie faktu, že navrhovaná liečba je zvyčajne dobre tolerovaná. Cenná je aj starostlivá identifikácia rizikových pacientov, informačné techniky, ako sú pozitívne rámcovanie, kontextový informovaný súhlas. Dôležitý je komunikačný tréning pracovníkov v zdravotníctve, stáže a ďalšie vzdelávanie, aby lekári a zdravotnícki pracovníci mohli lepšie využívať silu slov v prospech pacientov a nie v ich neprospech. Empatia, priateľskosť a kompetencia zo strany lekára podporujú vytváranie pozitívnych očakávaní. Starostlivé a pozitívne interakcie medzi pacientom a lekárom môžu zvýšiť terapeutickú hodnotu liečby, keď sa pozitívne očakávania pacientov aktívne podporujú a zapájajú. Ďalší výskum a analýza venované tejto problematike v blízkej budúcnosti umožnia lepšie pochopiť tieto zložité procesy.

Literatúra:

1. Enck, P, Benedetti, F, Schedlowski, M. New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron 2008;59:195–206. doi:10.1016/j.neuron.2008.06.030
2. Planès S, Villier C, Mallaret M. The nocebo effect of drugs. Pharmacol Res Perspect 2016;4:e00208. doi: 10.1002/prp2.208. PMID: 27069627; PMCID: PMC4804316.
3. Colloca L, Barsky AJ. Placebo and Nocebo Effects. N Engl J Med 2020;382:554–561. doi: 10.1056/NEJMra190780.
4. Morral A, Urrutia G, Bonfill X. Efecto placebo y contexto terapéutico: un reto en investigación clínica. Med Clin (Barc) 2017;49:26–31.
5. Kukumberg, P. Neuropsychiatrická báza placebo/nocebo fenoménov. Neurol praxi 2012;13:279–282.
6. Frisaldi E, Shaibani A, Benedetti F. Understanding the mechanisms of placebo and nocebo effects. Swiss Med Wkly 2020;150:w20340.
   doi: 10.4414/smw.2020.20340. PMID: 32920787.
7. Jubb, J, Bensing JM. The sweetest pill to swallow: how patient neurobiology can be harnessed to maximise placebo effects. Neurosci Biobehav Rev 2013;37(10 Pt 2):2709–2720. doi: 10.1016/j.neubiorev.2013.09.006.Epub 2013 Sep 19.
8. Enck P, Bingel U, Schedlowski M, Rief W. The placebo response in medicine: minimize, maximize or personalize? Nat Rev Drug Discov 2013;12:191–204. doi: 10.1038/nrd3923.
9. Chamsi-Pasha M, Albar MA, Chamsi-Pasha H. Minimizing nocebo effect: Pragmatic approach 2017;7:139–143. doi: 10.4103/ajm.AJM_59_17.
10. www.cdc.gov [cit. 2022-12-20].
11. Göböová M. Nocebo. Interná med 2022;22:241–243.
12. Vambheim, SM, Flaten, MA. A systematic review of sex differences in the placebo and the nocebo effect. J Pain Res 2017;10:1831–1839. doi: 10.2147/ jpr.S134745.
13. Chin YH, Lim O, Lin C, et al. Meta-analysis of the Placebo and Nocebo Effects Associated with Placebo Treatment in Randomized Trials of Lipid Lowering Therapy. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2022 Sep 15:qcac060. doi: 10.1093/ehjqcco/qcac060. Epub ahead of print. PMID: 36107462.
14. Colloca L, Sigaudo M, Benedetti F. The role of learning in nocebo and placebo effects. Pain 2008;136:211–218. doi: 10.1016/j.pain.2008.02.006.