Novinky v odporúčaniach pre akútny manažment NSTE-AKS

Najväčší svetový kardiologický kongres sa tohto roku konal v Amsterdame od 25. do 29. augusta. Usporiadala ho Európska kardiologická spoločnosť (ESC) a stretli sa na ňom stovky kardiológov a vedcov s cieľom znížiť záťaž v dôsledku kardiovaskulárnych ochorení v súčasnej spoločnosti. K diskutovaným témam patrili aj nové odporúčané postupy ESC a rozdielnosť implementácie súčasných odporúčaní ESC do praxe v rôznych európskych krajinách.

Profesor Jean‑Philippe Collet (Hôpital de la Pitié Salpêtrière v Paríži) sa venoval porovnaniu predchádzajúcich (2020) a najnovších odporúčaní (2023). Ako uviedol, odporúčané postupy z roku 2023 sú konzistentné s tými z roku 2020, opäť odporúčajú pre klinickú prax a diagnostiku u pacientov s podozrením na koronárny syndróm merať srdcové troponíny vysoko citlivými testami ihneď po príjme, získať výsledok do 60 minút od odberu krvi (úroveň odporúčania I B), používať algoritmus ESC 0/1 h alebo 0/2 h pre vylúčenie alebo potvrdenie NSTEMI (infarkt myokardu bez elevácie úseku ST) (I B), a následne vykonať ďalšie testovanie po troch hodinách, ak sú prvé dve merania nepriekazné a neboli potvrdené žiadne alternatívne diagnózy vysvetľujúce stav (I B). Malo by sa zvážiť stanovenie rizikového skóre (napr. GRACE) pre odhad prognózy (IIa B). Pacienti s podozrením na infarkt myokardu (IM) by nemali byť prepustení, ale ponechaní v nemocnici za účelom ďalších vyšetrení kvôli vysokému riziku opakovania príhody. Mortalita po re‑IM do 30 dní sa pohybuje okolo 50 percent. K veľkým zmenám nedochádza, ani pokiaľ ide o načasovanie intervencií. Pacienti s NSTE‑AKS (akútny koronárny syndróm bez elevácie úseku ST), ktorí sú vo veľmi vysokom riziku, by mali byť liečení ako pacienti so STEMI (IM s eleváciou ST), teda okamžitou katetrizáciou. Nemení sa ani prístup k pacientom vo vysokom riziku, ktorí by mali podstúpiť invazívny zákrok v priebehu prvých 24 hodín po prijatí. Úroveň odporúčania sa však posunula z I A do IIa A, a to z dôvodu nedostatku silných dôkazov pre zníženie rizika úmrtí na IM u skupiny vysoko rizikových pacientov.

„Ďalšou otázkou je, či by sme mali brať do úvahy načasovanie od objavenia sa symptómov do vykonania invazívnej koronárnej angiografie, tak ako to robíme u pacientov so STEMI, kde čas od symptómov do katetrizácie je zásadný. Zrejme by to tak malo byť aj u pacientov s NSTEMI. Ukazuje sa totiž, že prvých 48 hodín je dôležitých, dlhší čas medzi nástupom symptómov a katetrizáciou je spojený so zvýšenou mortalitou, a preto je v tomto špecifickom prípade zrejme potrebné upraviť postup,“ uviedol profesor Jean‑Philippe Collet. [1]

Postup v prípade včasného farmakologického manažmentu je v súlade s predchádzajúcimi odporúčaniami. U pacientov podstupujúcich primárnu perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) sa môže zvážiť predliečba inhibítorom receptora P2Y12 (IIb B). Predliečbu inhibítorom receptora P2Y12 môžeme zvážiť aj u pacientov s NSTE‑AKS, u ktorých sa nepredpokladá včasná invazívna liečba (< 24 h) a nemajú vysoké riziko krvácania (HBR) (IIb C). Predchádzajúca liečba antagonistom receptora GP IIb/IIIa sa neodporúča (III A). Rovnako sa neodporúča rutinné predliečenie inhibítorom receptora P2Y12 u pacientov s NSTE‑AKS, u ktorých nie je známa koronárna anatómia a je plánovaná včasná invazívna liečba (III A). U pacientov doposiaľ neliečených inhibítorom receptora P2Y12, ktorí podstupujú PCI, sa môže zvážiť podanie kangreloru (IIb A), čo je podľa profesora Colleta veľmi dôležité práve u pacientov vo vysokom riziku. Pokiaľ ide o čas podávania duálnej protidoštičkovej liečby (DAPT), sú k dispozícii silné dôkazy týkajúce sa intenzity terapie a jej trvania vo všetkých kategóriách, ktoré teraz najnovšie dávajú možnosť deeskalácie protidostičkovej liečby k redukcii rizika krvácania v prvom roku po AKS. Ako zhrnul profesor Collet, nové odporúčané postupy navrhujú:

• U starších pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (najmä pokiaľ ide o HBR) zvážiť použitie klopidogrelu ako inhibítora receptora P2Y12 (IIb B).
• U pacientov, ktorí nie sú vo vysokom ischemickom riziku, môže byť DAPT deeskalovaná po troch až šiestich mesiacoch bez príhody. U pacientov, ktorí nemajú vysoké ischemické riziko, by sa mala zvážiť jednorazová protidostičková liečba – najlepšie inhibítorom receptora P2Y12 (IIa A).
• Monoterapia inhibítorom receptora P2Y12 sa môže pri dlhodobej liečbe zvážiť ako alternatíva k monoterapii ASA (IIb A).
• Veľmi dôležitou zmenou v nových odporúčaniach je, že u pacientov s HBR sa môže uvažovať o monoterapii ASA alebo inhibítorom receptora P2Y12 po jednom mesiaci DAPT (IIb B).
• U pacientov vyžadujúcich perorálnu antikoaguláciu (OAC) môžeme zvážiť vysadenie protidostičkovej terapie po šiestich mesiacoch pri pokračovaní OAC (IIb B).
• Najnovšie sa neodporúča deeskalácia protidostičkovej terapie v prvých 30 dňoch po príhode AKS (III B).

V odporúčaniach nie je žiadna zmena v kritériách hodnotenia dlhodobého ischemického rizika, podobne bez zmeny zostávajú antitrombotické režimy u pacientov s AKS a indikácie k perorálnej antikoagulácii. „Ako zásadnú vidím konzistentnosť nových odporúčaní. Ďalším dôležitým prínosom je, že u pacientov s AKS, ktorí potrebujú perkutánnu intervenciu, máme teraz k dispozícii všetky základné možnosti, teda možnosti kombinácie liečby a jej trvania. Aj napriek tomu je ešte veľa medzier v dôkazoch, čo by malo byť stimulom pre nové štúdie a ďalší výskum,“ uzavrel profesor Collet.

Veľké rozdiely v implementácii odporúčaní ESC v rámci Európy

S výsledkami lekárskeho prieskumu REA‑DAPT zameraného na rozdiely medzi jednotlivými európskymi krajinami v implementácii odporúčaní ESC pre peri‑PCI antiagregačnú liečbu u pacientov s NSTE‑AKS z roku 2020 do klinickej praxe oboznámil poslucháčov profesor Giuseppe Musumeci (Ospedale Mauriziano, Turín, Taliansko). Jednoduchý dotazník obsahoval len 12 otázok z oblasti klinickej praxe pre intervenčných kardiológov a klinických kardiológov zaoberajúcich sa liečbou pacientov s NSTE‑AKS a pre kardiológov pracujúcich v nemocniciach. Z prieskumu, do ktorého sa zapojilo viac ako 3 000 lekárov v 15 európskych krajinách, vyplynulo:

• Pomer prijatých pacientov s NSTEMI, ktorí boli predliečení perorálnym inhibítorom receptora P2Y12, je vyšší ako 50 percent vo viac ako 55 percentách nemocníc. Prieskum ukázal rozdiely medzi jednotlivými krajinami. Zatiaľ čo niektoré krajiny zrejme lepšie implementovali nové odporúčania, pretože počet predliečených pacientov u nich výrazne klesol, napr. Taliansko (22 %), naopak vo Veľkej Británii boli predliečení takmer všetci pacienti. Ako profesor Musumeci vysvetlil, ešte pred desiatimi rokmi bolo v Taliansku predliečených DAPT takmer 80 percent pacientov, čo bola bežná klinická prax v krajine. [2] Tu potom pomohli zmeniť nielen nové odporúčania 2020, ale aj talianska klinická štúdia DUBIUS, v ktorej bolo randomizovaných 1 449 pacientov s NSTE‑AKS a ktorej výsledky boli publikované v roku 2020. Porovnanie dvoch randomizovaných skupín (predliečených tikagrelorom a nepredliečených) potvrdilo, že mortalita sa v týchto skupinách nelíši. [3]
• Pacienti sú v 70 percentách predliečení v pohotovostných ambulanciách, preto je podľa profesora Musumeciho nutné pokračovať v edukácii kolegov z týchto pracovísk.
• Viac ako 60 percent účastníkov odpovedalo, že v ich centre boli odporúčania ESC pre NSTE‑AKS implementované. Ku krajinám, kde implementácia presiahla viac ako 75 percent, patrí napr. Taliansko, Nemecko alebo Švajčiarsko, na opačnom konci s veľmi nízkym stupňom implementácie týchto odporúčaní stojí Veľká Británia a Česká republika.
• Čas od prijatia k vykonaniu koronárnej angiografie u pacientov s NSTE‑AKS bol takmer v 77 percentách kratší ako 24 hodín. Tu naopak najlepší výsledok dosiahla ČR, najhorší UK.
• PCI bola vykonaná okamžite po ukončení angiografie vo viac ako 71 percentách nemocníc.
• Tikagrelor je najpoužívanejším (60,2 %) perorálnym inhibítorom receptora P2Y12 u nepredliečených pacientov s NSTEMI, nasleduje klopidogrel (22,6 %) a perorálny prasugrel (15,5 %). Tikagrelor je prevažne používaný v ČR, Belgicku a Taliansku. Naopak v Grécku alebo Turecku je viac používaný klopidogrel.
• Intravenózna protidoštičková liečba (inhibítormi GP IIb/IIIa) je užívaná u menej ako 10 percent pacientov s NSTEMI, ktorí nie sú predliečení perorálnymi inhibítormi receptora P2Y12, v takmer 67 percentách nemocníc.
• Kangrelor je v takmer 69 percentách nemocníc používaný u menej ako 10 percent pacientov s NSTEMI, ktorí nie sú predliečení inhibítorom receptora P2Y12. „V tomto ohľade je určite potrebné situáciu s používaním tohto lieku zlepšiť, najmä z dôvodu bezpečnosti pacientov. Aj tu sú rozdiely, zatiaľ čo v Taliansku alebo Španielsku je tento liek využívaný častejšie, naopak v Belgicku alebo Slovinsku je používaný minimálne. S implementáciou odporúčaní klesol na našom turínskom pracovisku počet predliečených od roku 2021 (viac ako 10 %) na päť percent v roku 2023, pričom je prevažne používaný práve kangrelor,“ doplnil profesor Musumeci.

Projekt READAPT je prvým európskym prieskumom hodnotiacim klinickú prax, pokiaľ ide o implementáciu medzinárodných odporúčaní. Aj keď už odporúčania 2020 neodporúčali predliečbu, v skutočnosti je v klinickej praxi tento postup stále často používaný. Musíme preto pravdepodobne zintenzívniť edukáciu, zdieľať skúsenosti s kolegami a posilniť povedomie o odporúčaniach ESC. Aktualizované odporúčania 2023 sú kľúčom ku zlepšeniu našej klinickej praxe a výsledkov našich pacientov,“ zhrnul profesor Musumeci.

Rutinná (ne)predliečba ako vysoko diskutovaná téma

V diskusnom paneli vzbudila záujem najmä zmena odporúčaní týkajúcich sa rutinnej predliečby. Ako vysvetlil profesor Collet, táto rapídna zmena v odporúčaniach 2020 bola obrovským prekvapením, ktorému predchádzalo deväť rokov diskusií, kedy boli k dispozícii dôkazy z niekoľkých štúdií a veľkého švédskeho registra ukazujúce u predliečených pacientov s NSTEMI nulový benefit, a naopak nárast krvácania. „Ukázalo sa, že tento spôsob liečby je pre pacientov s NSTEMI skôr škodlivý, preto sme sa rozhodli ustúpiť od predchádzajúceho odporúčania zavádzania predliečby. Následne sme mali k dispozícii aj štúdiu DUBIUS, ktorá správnosť tohto rozhodnutia potvrdila. Hlavnou bariérou, prečo sa nedarí predliečbu obmedziť, je skutočnosť, že v mnohých krajinách kardiologické katetrizačné pracoviská, kde je možné okamžite vykonať potrebný zákrok, nie sú súčasťou jednotiek intenzívnej starostlivosti. Ako ukazuje prieskum READAPT, napr. v UK, kde predliečujú pacientov vo vysokej miere, je tento postup používaný najmä preto, že na väčšine pracovísk nemajú k dispozícii včasnú invazívnu liečbu a pacienti s nízkym rizikom krvácania musia čakať na prevoz,“ vysvetlil profesor Collet. Ďalším diskutovaným okruhom bol správny postup u pacienta, ktorý nie je predliečený a je vo veľmi vysokom ischemickom riziku. Kedy v praxi používať u týchto nepredliečených pacientov kangrelor, vysvetlila profesorka Jolanta Siller‑Matulová (Oddelenie kardiológie, Lekárska univerzita, Viedeň). Tá používa kangrelor vždy, keď očakáva veľmi rýchlu inhibíciu krvných doštičiek, ak je pacient vo veľmi vysokom ischemickom riziku alebo ak je predliečený morfínom, čo oneskoruje nástup všetkých protidoštičkových liekov. V prípade klopidogrelu u pacienta predliečeného morfínom hovoríme o šiestich až 24 hodinách, u tikagreloru a prasugrelu ide o oneskorenie okolo šiestich hodín. „U nepredliečeného pacienta vo vysokom ischemickom riziku alebo v kardiogénnom šoku či s nízkym krvným tlakom vždy používam kangrelor. Vďaka novým odporúčaniam si následne u takého pacienta môžem ako intervenčný kardiológ vybrať, na ktorý z troch inhibítorov receptora P2Y12 ho prevediem. Preferovaným liekom je tikagrelor, ktorý patrí do rovnakej rodiny liekov, nedochádza tu teda k žiadnej farmakodynamickej interakcii a môžem ho podať v čase infúzie kangreloru. V prípade, že pacient bol na perorálnej antikoagulačnej liečbe, nemali by sme použiť silné protidoštičkové lieky, a preto volím klopidogrel, ktorý by mal byť podaný vzhľadom na farmakodynamickú interakciu až na konci infúzie. Pretože ide o pacienta vo veľmi vysokom riziku krvácania, aj podľa nových odporúčaní volím v rámci triple terapie len týždennú liečbu ASA,“ uviedla profesorka Siller‑Matulová. Úloha inhibítora receptorov GP IIb/IIIa slabne. Ako zdôraznil profesor Musumeci, ide o dobré veľmi silné lieky, ktoré sú stále používané, avšak len vo veľmi špecifických situáciách. „Je to dôležitý liek, ale ukázalo sa, že je spojený s vysokým rizikom krvácania. Pokiaľ ide o kangrelor, situácia je celkom odlišná, pretože ide o veľmi bezpečný liek. Mám už viac ako 700 pacientov s NSTEMI, u ktorých som kangrelor použil, a riziko krvácania je tu naozaj veľmi nízke (menej ako 5 %). Pozitívom tohto lieku teda je, že funguje rovnako ako inhibítor GP, ale bez rizika krvácania,“ uzavrel profesor Musumeci.

 Zdroje:

1. J Am Coll Cardiol Intv. 2023;16(1):65–
2. De Luca L. Eur Heart Journal. J Acute Cardiovasc Care 2015;4:441–4
3. Tarantini G, Musumeci G. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2450–245