Prezidentka SVLS Palušková: Na mape dostupnosti všeobecných lekárov už teraz máme biele miesta

Všeobecný lekár je jedinečný svojím širokým záberom, dostupnosťou pre pacienta a predovšetkým tým, že svojich pacientov medicínsky aj ľudsky pozná. Vie podstatné fakty z ich pracovného i súkromného života a posudzuje človeka komplexne, nie ako „súbor orgánov“. O tom, s akými problémami v súčasnosti bojujú všeobecní lekári, aké riešenia sú dostupné, ale aj o blízkej budúcnosti tejto špecializácie na Slovensku či o prístupe samotných pacientov k vlastnému zdraviu sme sa porozprávali s MUDr. Monikou Paluškovou, PhD., MPH, MBA, LL.M., prezidentkou Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (SVLS).

• Aká je nová éra všeobecného lekárstva na Slovensku?

Všeobecné lekárstvo na Slovensku sa za posledných 10 rokov zásadne zmenilo a stále sa dynamicky mení. Je však smutné, že nie pozitívnym vplyvom štátu či ministerstva zdravotníctva, ale výlučne snahou samotných všeobecných lekárov, ktorí vytrvalo bojujú so skostnateným štátnym byrokratickým molochom. Keď som sa v roku 2014 podieľala na zavedení vykonávania predoperačných vyšetrení v ambulanciách všeobecných lekárov, bola som terčom množstva agresívnych mediálnych útokov. Neprajníci tejto zmeny šírili medzi pacientmi strach a neistotu s úmyslom zastaviť pokrok a zmenu. To isté sa zopakovalo pri zrušení povinnosti prehliadok mŕtvych pre ambulantných lekárov, ktorí sa pre túto úplne nezmyselnú vtedy zákonom stanovenú povinnosť nemohli venovať v ordinačných hodinách vlastným pacientom. Nuž a pokračovalo to pri zavedení  komplexného manažmentu pacientov s artériovou hypertenziou a dyslipidémiami v našich ambulanciách.

Cestu všeobecného lekárstva do modernej Európy nastavenú SVLS sa však nepodarilo zvrátiť. Všetky odborne a manažérsky dobre pripravené zmeny sa ukázali ako nesmierne užitočné pre ambulantných lekárov, pacientov aj pre celý systém. Ako príklad slúži konštatovanie, že takmer desaťročie neregistrujeme ani jeden prípad, tak ako tomu bolo bežne pred rokom 2014, že by sa operačný zákrok pacienta odložil pre nedostupnosť predoperačného vyšetrenia. Zaujímavé je, že všetci tí, ktorí na mňa a modernizáciu všeobecného lekárstva vtedy útočili, zrazu stíchli. Nikomu už ani nenapadne, že to nedávno bol „neriešiteľný problém“.  Ešte stále však musíme bojovať s množstvom hlúposti a neodbornosti, ale aj zbrklosti, ktoré brzdia rozvoj nielen všeobecného lekárstva, ale aj celého ambulantného sektora. Vytrváme však, pretože vieme, že cesta, po ktorej 10 rokov kráčame, je správna. Vieme tiež, že ako lekári aj občania nemôžeme ustúpiť nekompetentnosti a neodbornosti.

• Ako sa mení rola všeobecného lekára v súčasnosti?

Podstatné je prestať o zmene postavenia všeobecného lekára rozprávať a konečne nechať všeobecných lekárov odborne pracovať tak, ako je to bežné všade v civilizovanom svete. Treba sa držať zdravého rozumu a reálnej praxe v ambulanciách. Zásadné je všetkým ambulantným lekárom, vrátane všeobecných lekárov, zaistiť podporu a prostredníctvom ministerstva zdravotníctva, vlády a parlamentu legislatívne aj medicínsku a právnu istotu. Už celú dekádu počúvame od ministrov zdravotníctva o rozširovaní „kompetencií“. Nikto však nevie, čo v tomto prípade znamená „kompetencia“, rovnako ako nikto nikdy nedefinoval „kapitáciu“. Už len táto myšlienka nie je v poriadku – „novou kompetenciou“ nemôže byť liečba pacienta s artériovou hypertenziou, pretože je to prirodzená práca všeobecných lekárov všade v Európe. Kompetenciou nemôže byť ani snaha o absurdné predpisovanie liekov všeobecnými lekármi za iných lekárov, ktorí to pre svojich pacientov nerobia. V Európe ani vo svete nič také civilizovaná medicína nepozná – každý lekár má plnú zodpovednosť za diagnostiku a liečbu ním vyšetreného a sledovaného pacienta a ani mu nenapadne ju prehodiť na lekára v inom špecializačnom odbore. Keď sa o tom zhováram s kolegami zo zahraničia, vôbec nerozumejú, čo je to za nezmysel – podľa nich je odborne scestné a právne neprijateľné, aby žiadal od iného lekára predpis liekov, ktoré indikoval a má predpisovať on sám.

Reálnou kompetenciou musí byť rešpektovanie postavenia a špecializácie všeobecného lekára v modernom systéme poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku a vytvorenie realizovateľných štandardných diagnostických a terapeutických postupov s definovaním jasnej úlohy u každej špecializácie a jej jednoznačné definovanie v zdravotníckom systéme. Pokiaľ nie je jasné, kto má čo, kedy a za akých okolností robiť, kto a za čo je medicínsky a právne zodpovedný, dovtedy sa pacient bude „túlať“ od dverí k dverám v ambulanciách aj v nemocniciach. Ak sa v takomto dokumente napríklad uvedie, že úkon „môže urobiť každý lekár“, je to po prvé odborne nezmysel, pretože internista teoreticky síce môže zašiť ranu rovnako ako chirurg, ale nikto nechápe, prečo by to mal urobiť. Rovnakým nezmyslom je to, aby lekár písal za iného lekára ním indikované lieky. Po druhé to znamená, že napokon sa môže stať, že ak všetci „môžu“, ale nikto „nemusí“, pacient sa napokon nedostane k zdravotnej starostlivosti, pretože bude prehadzovaný od jedného lekára k druhému, čoho sme svedkami aj teraz. Zo štandardného postupu musí byť presne identifikovateľný obsah, rozsah a nárok na zdravotnú starostlivosť pre pacienta. Tak sa nebude môcť stať, že mu ju napokon nikto neposkytne. A nielen to – v neistote je bez jasne definovaného nároku nielen pacient, ale aj konkrétny lekár. Bez konkrétnej definície cesty pacienta systémom a reálnych štandardných postupov sa pacient nemusí domôcť u lekára konkrétnej špecializácie svojho nároku na vyšetrenie a ošetrenie a poskytovateľ zdravotnej starostlivosti bude pre legislatívny zmätok tŕpnuť, kedy mu na dvere zaklope advokát alebo prokurátor.

• Aká je najdôležitejšia úloha všeobecného lekára vo vzťahu ku každému pacientovi?

Každý lekár či iný zdravotník má svoje miesto v systéme zdravotnej starostlivosti. Všeobecný lekár je jedinečný svojím širokým záberom, dostupnosťou pre pacienta a predovšetkým tým, že svojich pacientov medicínsky aj ľudsky pozná. Vie podstatné fakty z ich pracovného i súkromného života a posudzuje človeka komplexne, nie ako „súbor orgánov“. Práve dôverným poznaním je možné odhaliť príčiny zdravotných problémov, ktoré pacient má, a pritom ich pôvod tkvie neraz v jeho problémoch v práci či v rodine. Plnému rozvinutiu tohto aspektu práce všeobecného lekára na Slovensku na rozdiel od ostatnej Európy bráni gigantická a rozbujnelá byrokracia a obrovské množstvo zbytočných úkonov pre rôzne štátne inštitúcie, orgány verejnej správy, samosprávy či zamestnávateľov. Byrokracia tlačí v našich ambulanciách medicínu do úzadia, čo negatívne zasahuje pacienta aj systém poskytovania kvalitnej zdravotnej starostlivosti.

• Ktoré nové výkony sa uskutočňujú v ambulancii všeobecného lekára?

V súčasnosti sa odborná práca v ambulanciách všeobecných lekárov zásadne mení a bude meniť. Predoperačné vyšetrenia, preventívne prehliadky, komplexný manažment hypertonikov či pacientov s poruchami látkovej výmeny tukov, vyhľadávanie včasných štádií rakoviny hrubého čreva pomocou moderných prístrojov, vyšetrenie artériového systému u rizikových pacientov, 24-hodinový prístrojový Holterov monitoring krvného tlaku, vyšetrenie zrážanlivosti priamo v našich ambulanciách u pacientov užívajúcich lieky na zníženie zrážanlivosti krvi – to je iba časť výkonov, ktoré sme presadili v rámci rozvoja všeobecného lekárstva za posledných 10 rokov. Ide to zdanlivo pomaly, ale suplujeme hrubé zanedbanie odboru do roku 2013, preto zmeny nastávajú postupne tak, ako meníme legislatívu. Uprednostňujeme súčasnú úpravu rozsahu a obsahu výkonov spoločne s nastavením legislatívy. Oba procesy musia ísť ruka v ruke, inak by ich nebolo možné realizovať v plnom rozsahu, v požadovanej dostupnosti a kvalite.

• Prieskumy ukázali, že mnoho všeobecných lekárov je vo vyšších vekových kategóriách. Zdá sa, že nová generácia absolventov medicíny nejaví veľký záujem o tento odbor. Je to naozaj tak?

Takéto konštatovanie nie je celkom správne. Pôvodný rezidentský program na výchovu mladých všeobecných lekárov, ktorý sme začali v roku 2014, ministerstvo zdravotníctva v nasledujúcich rokoch úplne zbabralo. Program paralyzovalo a prakticky znefunkčnilo. Týka sa to prístupu všetkých ministrov zdravotníctva od roku 2015 až doteraz. Veď ak sme už v roku 2014 dokázali do programu dostať takmer 300 mladých lekárov, tento trend by bol dlhodobo udržateľný. Všetko bolo nastavené a program bol úspešný. Napríklad časť mladých členov vo vedení Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (SVLS) sú práve úspešní, akční a odborne nesmierne rozhľadení absolventi pôvodného rezidentského programu. Ak by sme boli pokračovali v dobre nastavených procesoch, v súčasnosti by sme sa o nedostatku všeobecných lekárov a pediatrov ani nemuseli rozprávať. Po roku 2016 však každý minister zdravotníctva so svojimi podriadenými krivil a deformoval legislatívu týkajúcu sa rezidentského programu, neskôr rezidentského štúdia tak, že z neho zostali iba takmer nepoužiteľné trosky. Na Slovenku máme neuveriteľnú schopnosť zlikvidovať aj veci, ktoré dobre fungujú, sú prospešné a slúžia verejnému záujmu.

Nejasné a často nezmyselne sa meniace podmienky štúdia či drakonické sankcie za neukončenie programu spôsobili jeho takmer kompletnú deštrukciu. Od roku 2023 sa dokonca pozastavilo financovanie rezidentského štúdia úplne pre všetky špecializačné odbory okrem pediatrie, čo je neuveriteľné. Program je teda reálne nefunkčný. Nuž a úplným vrcholom neodbornosti až hlúposti je znemožnenie zamestnať rezidenta v ambulancii všeobecného lekára alebo pediatra, čím sme prakticky definitívne „odpálili“ možnosť kontinuálneho prevzatia praxí všeobecných lekárov pre dospelých aj pediatrov predovšetkým na vidieku. Ak si doteraz lekár mohol vychovať svojho nástupcu, teraz to už absurdným rozhodnutím ministerstva zdravotníctva nie je možné. Zákonné obmedzenia, že rezident – aj všeobecný lekár a pediater – môžu byť zamestnancami výlučne nemocníc, rezidentský program postupne nadobro zlikvidujú. Som presvedčená, že ak sa ministerstvo zdravotníctva nespamätá a konečne nezačne rešpektovať odborné spoločnosti pri nastavení vzdelávania v ich vlastnom špecializačnom odbore, ak bude neustále nekompetentne zasahovať do systému vzdelávania v teréne a do kontinuálneho prevzatia praxí, do troch-štyroch rokov sa dostupnosť ambulancií všeobecných lekárov pre dospelých aj pediatrov veľmi, skutočne veľmi obmedzí. Už teraz máme na mape biele miesta, kde ambulancie zanikli bez náhrady, a tento trend bude nezvratne pokračovať.

• V čom by mohlo spočívať riešenie tejto situácie?

Mladých lekárov si ako odborná spoločnosť na vstup do systému dokážeme odborne motivovať sami. S medikmi, rezidentmi a mladými lekármi sa stretávame pravidelne. Máme skvelých lektorov, certifikovaných školiteľov aj dobre vybavené školiace ambulancie. Po 20 rokoch intenzívneho úsilia sa podarilo otvoriť Ústav všeobecného lekárstva Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave, kde sa od jesene tohto roka začne uskutočňovať moderné a úplne novokoncipované pregraduálne a postgraduálne vzdelávanie vo všeobecnom lekárstve. SVLS je aktívnym partnerom organizácie EURACT, Európskej akadémie učiteľov všeobecného/rodinného lekárstva. Pred niekoľkými týždňami sa na Slovensku prvýkrát v histórii uskutočnilo špeciálne vzdelávanie pre učiteľov všeobecného lekárstva, na ktoré sme pozvali aj kolegov z Českej republiky. Prednášali skúsení lektori z Portugalska, Ukrajiny, Českej republiky a zo Slovenska. Kolegovia z Európy nám pomáhajú nastaviť špičkové vzdelávanie vo všeobecnom lekárstve, čo nás opäť posunie kvalitatívne dopredu. Som veľmi rada, že sa to po dlhom, priam nekonečnom boji podarilo aj napriek odporu neprajníkov všeobecného lekárstva na Slovensku. Pokrok v našom odbore je vykúpený stovkami a tisíckami hodín opakovaného a neraz, žiaľ, zbytočného vysvetľovania a presviedčania. Nemali sme a nemáme inú možnosť, ako nekompromisne ísť za zmenou legislatívy a tlakom odbornej spoločnosti si doslova vynútiť záchranu ambulancií všeobecných lekárov pre dospelých naprieč celým Slovenskom. Nekonečné „diskusie“ spolu s odborne nepripravenými a byrokratickými „reformami“ ničomu nepomáhajú.

• V čom je rozdiel medzi mestskou a vidieckou ambulanciou všeobecného lekára?

Každá ambulancia je úplne iná, a to aj v prípade, že sú dve ambulancie rovnakého zamerania v jednej budove a na jednej chodbe. Jej prevádzku podmieňuje zloženie pacientov, manažment ambulancie, rozsah výkonov aj prístup lekára či sestry k práci a k pacientom. Na vidieku je práca podstatne náročnejšia preto, že dostupnosť konziliárnych vyšetrení u špecialistov či v nemocnici je ovplyvnená vzdialenosťou či možnosťami prevozu pacienta alebo odberom biologického materiálu na laboratórne vyšetrenie. Moja ambulancia je napríklad vzdialená od najbližšieho mesta 35 kilometrov, odvoz biologického materiálu sa vykonáva iba raz denne, ráno. Dostupnosť ambulancie je limitovaná aj tým, že vlak do obce nechodí vôbec, autobus iba v určitých intervaloch. Aj preto sme prístrojovo vybavení najlepšie, ako je to možné. Zároveň musíme byť pripravení na ambulantnú prácu v rozsahu centrálneho príjmu nemocnice – riešime diferenciálnu diagnostiku úrazov, kardiovaskulárnych príhod, akútnych a chronických ochorení prakticky všetkých orgánových systémov. Riešime aj život ohrozujúce situácie, ale aj domáce násilie či odkázanosť opustených a odkázaných. Každé konziliárne vyšetrenie v meste je spojené s pomerne zložitou logistikou objednania pacienta či jeho prevozu. Lekár je prakticky odkázaný sám na seba so všetkou zodpovednosťou za riešenie zdravotného stavu pacienta. Je to mimoriadne náročná, ale aj veľmi odborne a ľudsky napĺňajúca práca.

• Aká nástroje využívajú všeobecní lekári na boj s obezitou, kardiovaskulárnymi ochoreniami či chorobami pečene?

Základom je kvalitné vyšetrenie a zhodnotenie zdravotného stavu pacienta. Ideálne je absolvovať kompletnú preventívnu prehliadku v ambulancii všeobecného lekára. Jej obsahom je vyšetrenie rôznych parametrov v krvi a v moči, zmeranie výšky, obvodu pása a hmotnosti pacienta, kompletné telesné (fyzikálne) vyšetrenie, vo veku nad 40 rokov života aj vykonanie elektrokardiografického vyšetrenia, prípadne vyšetrenie cievneho, konkrétne artériového systému dolných končatín s vyšetrením pružnosti artériovej steny, ako aj vyšetrenie vzorky stolice na prítomnosť skrytého krvácania v rámci vyhľadávania rakoviny hrubého čreva. Samozrejme, lekár môže preventívnu prehliadku individuálne doplniť o ďalšie vyšetrenia, či rozhodnúť sa pre konziliárne vyšetrenie u lekára – špecialistu, ak uzná za vhodné. Až na základe komplexného vyšetrenia je možné postupovať individuálne ďalej. Všeobecný lekár sa môže rozhodnúť pre nefarmakologické intervencie alebo ich doplní aj o farmakologickú, medikamentóznu liečbu. Farmakologická terapia však bez zmeny životného štýlu nefunguje. Týka sa to všetkých tzv. odvrátiteľných úmrtí, ako sú ochorenia srdcovocievneho systému či onkologické choroby.

• Ako komunikujete s pacientmi, ktorí nevyhnutne potrebujú zmenu životného štýlu, inak im hrozí nepriaznivá perspektíva, povedzme až kratšia dĺžka života?

Pacientovi treba vysvetliť potrebné zmeny v životnom štýle tak, aby im porozumel a mal o ne záujem. A najmä, aby ich vedel uplatniť vo svojom živote. Veď ide o jeho vlastné zdravie, nikto to za neho nemôže urobiť.  Edukácia musí byť prispôsobená jeho fyzickým možnostiam aj intelektu či životnej situácii, v ktorej sa nachádza. Je zbytočné mužovi, ktorý má 120 kg, vysvetľovať, že má začať od zajtra cvičiť, keď nevie ako na to a nevládze hneď „vhupnúť“ do štandardného cvičebného programu. Rovnako nemá význam žene, ktorá je samoživiteľka, pracuje na tri smeny a má doma dve nezaopatrené deti, hovoriť, že si má kupovať každý týždeň takú stravu, na akú nemá peniaze. Práve o tom je individuálny a ľudský prístup ku každému pacientovi. Zahrnúť ho množstvom informácií nemá význam, zväčša si z nich zapamätá iba časť. Najvhodnejšie sú inštruktážne videá, mnohé užitočné z nich majú na svojich webových stránkach aj zdravotné poisťovne. Osvedčili sa nám aj obrázky a letáky s jasnými a jednoduchými pokynmi. Môžeme odporučiť aj pozitívne príklady z okolia pacienta alebo príklady známych osobností, napr. pri redukcii hmotnosti. Staré známe, že príklady priťahujú, funguje aj v dnešnej uponáhľanej dobe.

• Badáte u nejakej skupiny ľudí vyšší záujem o svoje zdravie?

Paradoxne, aktuálne registrujeme dve hlavné línie v starostlivosti občanov o svoje zdravie. Na jednej strane úplnú ľahostajnosť voči nemu, ignorovanie preventívnych prehliadok, nezdravý spôsob života napriek množstvu informácií o nebezpečných rizikových faktoroch. Týka sa to fajčenia, prejedania sa, sedavého spôsobu života, konzumácie alkoholu. Na druhej strane je ďalší extrém, kedy pacienti skúšajú rôzne diéty z internetu, prehnane cvičia, užívajú psychostimulačné prípravky, aby zvládali nároky na svoju prácu v zamestnaní, či nekontrolovane konzumujú energetické nápoje, aby sa predviedli v posilňovni. Ani jeden z týchto prístupov nie je správny a pacientovi škodí. Je rozumné sa poradiť a nastaviť si zmenu životného štýlu nie živelne a náhle, ale tak, aby sme ju mohli udržateľne vykonávať dlhšiu dobu. Iba tak má význam a skutočne pomáha k udržaniu dobrého psychického a fyzického zdravia. 

• S akými problémami sa najčastejšie v ambulancii stretávate? Či už pri samotnom fungovaní ambulancie, alebo pri komunikácii s pacientmi.

Obrovským problémom je gigantická a stále sa rozširujúca byrokracia v ambulanciách všeobecných lekárov. Potvrdenia pre zamestnávateľov, fyzické osoby, potvrdenia na vedenie motorového vozidla, držanie zbraní a streliva, spôsobilosť na prácu, zdravotné preukazy, potvrdenia na spôsobilosť absolvovať školenia, spolupráca s políciou, súdmi, sociálnou poisťovňou, úradmi práce, sociálnych vecí a rodiny, mestskými a obecnými úradmi... Ide o neustále sa rozširujúci „moloch“, ktorý nám už prerastá ako agresívne sa šíriaca metastáza do normálneho fungovania ambulancie a odoberá nám vzácny čas nevyhnutný na prácu so samotným pacientom, ktorý nás naozaj potrebuje. Nikde v zahraničí ambulancie takto nefungujú. Ministerstvo zdravotníctva urobilo v roku 2022 „audit byrokracie“ v ambulanciách všeobecných lekárov, ktorý skončil opäť typicky slovensky – ako byrokratický materiál, ktorý síce konštatuje stav, ktorý všetci už roky dobre poznáme, ale opäť nič, skutočne nič nerieši. Určite je nevyhnutné bez odkladu naformulovať, čo štát reálne očakáva, že sa bude medicínsky a manažérsky diať v ambulanciách všeobecných lekárov, a následne veľmi rýchlo začať legislatívne optimalizovať ich prevádzku. Inak môžeme očakávať z dôvodu preťaženia lekárov ďalšie zatváranie ambulancií. Bez náhrady.

• Čo je pre vás v práci najdôležitejšie, čo vás motivuje a poháňa vpred?

Ako pre každého lekára je aj pre mňa profesionálnou satisfakciou zdravý a vyliečený pacient. Mám šťastie, že robím prácu, ktorá je mojím koníčkom i povolaním. Popri nej je pre mňa silnou motiváciou aj intenzívny záujem kolegov o vzdelávanie v Akadémii medicíny, práva a manažmentu. Nuž a v neposlednom rade je to práca prezidenta Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska (SVLS). Ide o najväčšiu odbornú spoločnosť na Slovensku a zároveň ako jediná odborná spoločnosť zastupuje aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rokovaniach so zdravotnými poisťovňami. Je to dôležité predovšetkým preto, že sa zameriavame na riešenie odborných, zmluvných a finančných požiadaviek jedného špecializačného odboru, čo nám dáva silu v rokovaniach a možnosť jednoznačne formulovať svoje stanoviská. Ide o unikátnu kombináciu, kedy všeobecný lekár má „všetko pre ambulanciu pod jednou strechou“. Za posledné roky sme vytvorili silnú komunitu, ktorá už využíva pozitívne výsledky spoločnej práce, čo je skutočne motivujúce. SVLS má veľmi silnú úlohu pri odbornom a ekonomickom budovaní a udržiavaní všeobecného lekárstva na Slovensku, a preto mám voči kolegom, ktorí ma do tejto funkcie zvolili, silný záväzok a rešpekt.

• Ako relaxujete?

Veľa času venujem spolu s kolegami vzdelávaniu prostredníctvom veľmi populárnych akadémií a Mojich ambulancií v Akadémii medicíny, práva a manažmentu. Mám veľkú radosť, že je vždy „plný dom“, a hneď po skončení akadémie už dostávam otázky, kedy bude ďalšia. Veľmi rada čítam, mám rozsiahlu knižnicu, zaujíma ma hlavne literatúra faktu. Mojím koníčkom je aj história a psychológia. Profesionálne sa venujem koučingu a vzdelávam zdravotníckych pracovníkov v práve, legislatíve a manažmente. Baví ma potápanie a fotografovanie. Veľmi rada tiež cestujem. Plním si cestovateľské sny z detstva, cestujem za históriou i nádhernou prírodou. Som šťastná, že som mohla navštíviť krajiny, ktoré ma fascinujú svojimi dejinami či flórou a faunou. Spomeniem aspoň Irak, Madagaskar, Indonéziu, Peru, Guayanu, Sýriu, Indiu, Jemen, Kubu či Bolíviu. Mám už pripravené nové cestovateľské ciele a veľmi sa na teším. Po skvelom cestovateľskom zážitku je človek nabitý novou silnou energiou a zároveň si váži to, čo má doma.