Specifika farmakoterapie u seniorů

Abstrakt

Senioři představují skupinu s nejvyšší spotřebou léků. Předepisování medikace je však u této populace ovlivněno celou řadou komplikací. Mnohočetná chronická onemocnění a rozsáhlé užívání celé řady léčiv mohou vést k riziku vzniku lékových interakcí a nežádoucích účinků. Lékaři využívají různé screeningové nástroje a algoritmy, které jim pomáhají při terapeutickém rozhodování, avšak klíčový je zde individuální přístup. Důsledné klinické hodnocení, zohlednění stavu pacienta a stanovení individuálních terapeutických cílů jsou zásadní pro poskytování kvalitní a personalizované péče. Díky kombinaci odborného posouzení a vhodných nástrojů mohou lékaři efektivně přizpůsobit léčbu konkrétním potřebám seniorů, čímž přispívají k lepší kvalitě života svých pacientů.

Klíčová slova: senior, farmakoterapie, specifika, nežádoucí účinky, lékové interakce

Abstract

Seniors represent a group with the highest drug consumption. However, medication prescription in this population is affected by a number of complications. Multiple chronic diseases and extensive use of a wide range of medications may lead to the risk of drug interactions and adverse effects. Physicians use various screening tools and algorithms to help them make therapeutic decisions, but an individual approach is crucial. Consistent clinical assessment, consideration of the patient's condition, and setting of individual therapeutic goals are essential for providing quality and personalized care. Thanks to a combination of professional judgment and appropriate tools, physicians can effectively tailor treatment to the specific needs of seniors, thereby contributing to a better quality of life for their patients.

Key words: senior, pharmacotherapy, specifics, adverse effects, drug interactions 

Úvod

Senioři budou tvořit stále rostoucí část populace. Tento trend potvrzují oficiální data včetně Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, jež dokládají, že kontinuálně klesá počet obyvatel v kategorii 15–64 let, a naopak počet seniorů ve věku 65 let a více se meziročně navýšil. Postupně i narůstá skupina seniorů ve věku 85 a více let.¹ Stárnutí je spojeno s nejrůznější škálou fyziologických odlišností, které pak v důsledku zapříčiňují (ne)očekávané změny ve farmakokinetice a farmakodynamice léčiv. Senioři a geriatričtí pacienti jsou typičtí svou multimorbiditou, s čímž souvisí i navyšování medikace, které často vyúsťuje do polypragmazie.² Z těchto příčin lze u této populace pozorovat vyšší výskyt nežádoucích reakcí, přičemž více než polovině z nich by bylo možno zabránit. Dalším problémem je přetrvávající fakt, že symptomatologie nežádoucích lékových reakcí může být ve stáří atypická. Klinicky se manifestují skrze změny psychomotoriky, kognitivní dysfunkce, deprese, polékovým parkinsonismem, případně dalšími komplikacemi.³

Geriatrický pacient má specifické zdravotní potřeby a svým stavem se často stává rizikovým. S přihlédnutím k pacientově polypragmazii se můžeme setkat se specifickými problémy na úrovni lékových interakcí, nežádoucích účinků, případně dalších proměnných, jejichž krátký přehled si v následujícím článku popíšeme.

Nedostatek dat

Jedním z dokladů, proč je problematika farmakoterapie u seniorů značnou výzvou, je fakt, že již na úrovni výrobce většiny léčiv nejsou dostupné dostatečné doklady o dávkování či dalších detailech léčby u pacientů ve vyšším věku. Může se jednat obzvláště o přípravky, které jsou na trhu zatím krátce a zatím nebylo provedeno dost klinických a postmarketingových hodnocení. Lékař pak často musí vycházet z vlastní zkušenosti, zkušeností kolegů nebo hledá řešení v odborné literatuře.

Polypragmazie

Polypragmazie je jednoduše definována jako užívání více léků pacientem, přičemž minimální počet léků je variabilní, definice jej přesně nespecifikuje. Obecně se setkáváme s počtem od 5 do 10.⁴ Problematika polypragmazie je znepokojivá z několika důvodů. Nejvíce skloňovaným je zvýšené riziko nežádoucích účinků včetně nutnosti hospitalizace při užívání většího počtu léčivých přípravků.⁵

Polypragmazie zvyšuje potenciál lékových interakcí i při předepisování potenciálně nevhodných léků.⁶ Polypragmazie byla ohodnocena jako nezávislý rizikový faktor pro zlomeniny kyčle u starších dospělých v jedné případové kontrolní studii.⁷ Polypragmazie zvyšuje možnost tzv. preskripčních kaskád, tedy léčby rozvinutého nežádoucího účinku, když je nesprávně interpretován jako nové onemocnění a k léčbě tohoto stavu je pak předepsána další terapie.⁸

Je zde proto nutná rovnováha mezi nadměrným a nedostatečným předepisováním. Lékaři často čelí výzvě, že je třeba sladit komplexní potřeby svých starších pacientů s doporučeními pro klinickou praxi specifickou pro dané onemocnění. U hypotetické starší pacientky s chronickou obstrukční plicní nemocí, diabetem 2. typu, osteoporózou, hypertenzí a osteoartritidou doporučené postupy doporučují nasazení až 12 léčiv.⁹

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou jasně definovány jakožto nežádoucí reakce v souvislosti s užíváním léčiva. Jejich výskyt a závažnost ve stáří stoupají, a to nejen s přibývajícím věkem, ale také s počtem léčiv a souběžných onemocnění. Zdroje uvádějí, že až 20 % úmrtí seniorů je důsledkem nežádoucích účinků.¹⁰ Další práce uvádějí, že nežádoucí účinky jsou zodpovědné za 3–10 % všech hospitalizací u starších pacientů.¹¹

Jen ve Spojených státech amerických došlo mezi lety 2007 a 2009 ročně k odhadovaným 99 628 hospitalizacím souvisejícím s nežádoucími účinky mezi seniory; dvě třetiny byly způsobeny neúmyslným předávkováním.¹² Systematický přehled a metaanalýza 42 studií z roku 2017 popsala průměrnou prevalenci hospitalizací souvisejících s nežádoucími účinky 8,7 % (95% interval spolehlivosti [CI] 7,6–9,8), přičemž nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) byly nejčastěji zmíněnou skupinou léků.¹³

Australská prospektivní studie, která hodnotila 1 008 seniorů přijatých do nemocnice, zjistila, že 18,9 % hospitalizací bylo zapříčiněno nežádoucími účinky, přičemž většině z nich se dalo zabránit. Jako problematická se ukázala zejména diuretika, dále léčiva ovlivňující renin-angiotenzinový systém, betablokátory, antidepresiva a protidestičková léčiva.¹⁴

Lékové interakce

Senioři jsou vůči lékovým interakcím zvláště citliví a zranitelní v jejich důsledku. Například riziko krvácení při terapii warfarinem se zvyšuje při současném podávání selektivních i neselektivních nesteroidních antirevmatik (NSAID), selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, omeprazolu, hypolipidemik, amiodaronu a fluorouracilu.¹⁵

Případová studie z Kanady hodnotila hospitalizace kvůli toxicitě související s léky u seniorů. Hospitalizace kvůli hypoglykemii byla 6× pravděpodobnější u pacientů, kteří dostávali kotrimoxazol. Toxicita digoxinu byla 12× pravděpodobnější u pacientů, kterým byla zahájena léčba klarithromycinem. Hyperkalemie byla 20× pravděpodobnější u pacientů, kteří byli léčeni kalium šetřícím diuretikem.¹⁶

Také lze očekávat sníženou absorpci při současném podání per os léčiv s laxancii. Dalším problémem může být aditivní anticholinergní účinek celé řady léčiv. U seniorů lze pozorovat i vzájemné zesílení účinku sedativ, hypnotik, opiátů, anxiolytik apod. Při předepisování jakéhokoli léku, zejména u seniorů, je třeba dbát opatrnosti.

Compliance u seniorů

Compliance znamená ochotu ke spolupráci a dodržování léčebného režimu a v širším kontextu se netýká pouze léčiva. Odvíjí se od schopnosti a motivace řídit se radou lékaře, lékárníka, ale také je ovlivňována informacemi uvedenými v příbalovém letáku, vztahem s odborníkem, schopností pracovat s informacemi a kognitivními možnostmi pacienta. Z níže popsaných důvodů a na základě uvedených příkladů je však nutné rozdělovat non-compliance na úmyslné a neúmyslné nedodržení léčby.¹⁷

Odhady ukazují, že až 50 % seniorů dělá chyby v užívání léků a až 15 % pacientů předepsané léky vůbec neužívá. Non-compliance bohužel může vyvstat z mnoha okolností včetně sociálních nebo ekonomických faktorů a nemusí ani přímo naznačovat „nedůvěru“ v léčbu nebo lékaře. V praxi pacient otevřeně odmítne léčbu nebo úmyslně a samovolně upravuje dávky dle vlastního uvážení. V některých případech se setkáváme s opomenutím dávky nebo nedodržením časových intervalů nebo s vytvořením tzv. lékových prázdnin. Nejčastějším důvodem úmyslného odmítání léčby je nedůvěra k lékaři nebo zdravotnictví.¹⁸

Zhoršenou compliance lze očekávat u seniorů s psychickým onemocněním. Ze studií obecně vyplývá pravidlo, že čím je vyšší frekvence užívání léčiva, tím horší je ochota k dodržování léčebného režimu. Platí zde i vztah mezi počtem léků a úrovní compliance. Dalším velmi významným faktorem je délka léčby. Pacient, který se během terapie cítí lépe, se může rozhodnout léky vysadit. Stejně však uvažuje pacient, u něhož ke zlepšení nedošlo. Nelze zapomenout ani na ekonomický aspekt, a sice na fakt, že senioři neužívají léky z důvodu omezených finančních prostředků, zejména pokud žijí osaměle a nemají dostatečné rodinné zázemí.¹⁹

Závěr

Racionální využití léčiv představuje ve stáří obzvláště klíčový faktor pro správnou a zejména bezpečnou léčbu. Nárůst počtu hospitalizací zapříčiněných nežádoucími účinky léčiv se stává častějším problémem u starší populace a vede ke zhoršení soběstačnosti pacientů a k nárůstu mortality. Je zde nutno si i uvědomit, že nepředepsání potencionálně nevhodného léčiva nemusí být vždy striktní, ale má se posuzovat individuálně. Musíme mít na paměti, že za určitých podmínek mohou být i „nevhodná“ léčiva pro seniory prospěšná. Role vzájemné důvěry mezi poskytovatelem zdravotní péče a pacientem je s ohledem na zmíněné problémy klíčová.

Literatura

1. Statistika [Internet]. [cited 2025 Jan 10]. CSU, 2025. Available from: https://csu.gov.cz/seniori
2. Lehnert T, Heider D, Leicht H, et al. Review: health care utilization and costs of elderly persons with multiple chronic conditions. Med Care Res Rev 2011;68:387–420.
3. Franceschi M, Scarcelli C, Niro V, et al. Prevalence, clinical features and avoidability of adverse drug reactions as cause of admission to a geriatric unit: a prospective study of 1756 patients. Drug Saf 2008;31:545–556.
4. Ferner RE, Aronson JK. Communicating information about drug safety. BMJ 2006;333:143–145.
5. Wimmer BC, Cross AJ, Jokanovic N, et al. Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc 2017;65:747–753.
6. Weng MC, Tsai CF, Sheu KL, et al. The impact of number of drugs prescribed on the risk of potentially inappropriate medication among outpatient older adults with chronic diseases. QJM. 2013;106:1009–1015.
7. Lai SW, Liao KF, Liao CC, et al. Polypharmacy correlates with increased risk for hip fracture in the elderly: a population-based study. Medicine (Baltimore) 2010;89:295–299.
8. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096–1099.
9. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA 2005;294:716–724.
10. Mallet L, Spinewine A, Huang A. The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet 2007;370:185–191.
11. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother 2008;421017–1025.
12. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med 2011;365:2002–2012.
13. Oscanoa TJ, Lizaraso F, Carvajal A. Hospital admissions due to adverse drug reactions in the elderly. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2017;73:759–770.
14. Parameswaran Nair N, Chalmers L, Bereznicki BJ, et al. Adverse Drug Reaction-Related Hospitalizations in Elderly Australians: A Prospective Cross-Sectional Study in Two Tasmanian Hospitals. Drug Saf 2017;40:597–606.
15. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005;165:1095–1106.
16. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003;289:1652–1658.
17. Current Diagnosis & Treatment: Geriatrics, 2e | AccessMedicine | McGraw Hill Medical [Internet]. [cited 2025 Jan 10]. Available from: https://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=953
18. Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F, et al. Cost-related medication nonadherence among elderly and disabled medicare beneficiaries: a national survey 1 year before the medicare drug benefit. Arch Intern Med 2006;166:1829–1835.
19. Cramer JA. Enhancing patient compliance in the elderly. Role of packaging aids and monitoring. Drugs Aging 1998;12:7–15.