Staňák: Rozpoznať skutočný prínos technológií je kľúčové

 „Hlavným cieľom Národného inštitútu pre hodnotu a technológie v zdravotníctve nie je úspora, ale kvalitná zdravotná starostlivosť. Predpokladáme však, že úspora bude vedľajším produktom našej práce,“ hovorí riaditeľ inštitútu M.A. Michal Staňák, Dr.phil, AKC.

• Zákon o Národnom inštitúte pre hodnotu a technológie v zdravotníctve (NIHO) bol prijatý v septembri roku 2021, inštitút bol založený k 1. januáru 2022. Ako dnes inštitút funguje a čo je ešte potrebné na to, aby svoju agendu naplno rozbehol?

Aktuálne prebieha intenzívna aktivita na budovaní kapacít inštitútu, a to personálnych aj odborných. Predpokladáme, že táto intenzita nepoklesne minimálne rok. V súčasnosti veľa energie musíme venovať činnostiam spojeným so začiatkom. Nastavovanie procesov, uzatváranie zmlúv s dodávateľmi, obstarávanie nutnej infraštruktúry. To bohužiaľ zahŕňa aj veľmi prozaické, ale časovo náročné úlohy. Nespúšťame však oči zo žiadostí o kategorizáciu, kam prichádzajú prvé žiadosti, na hodnoteniach ktorých pracujeme.

• Čo môžeme od NIHO dlhodobo očakávať? Posunie sa rozhodovanie o financiách v zdravotníctve tak, aby bolo viac efektívne a racionálne? Môže inštitút pomôcť významné prostriedky ušetriť?

Úlohou a cieľom inštitútu je napomôcť efektívnemu využitiu zdrojov. Férová a dôsledná analýza žiadostí o kategorizáciu je nutným podkladom pre vyjednanie zákonných a spravodlivých finančných podmienok pre vstup technológií. Už samotné navýšenie kapacít povedie k dôslednejšiemu hodnoteniu technológií. Nezávislosť od regulátora, ktorú inštitút novo prináša, dáva priestor pre spravodlivé posudzovanie bez zohľadňovania iných záujmov. Aj marginálne zlepšenie v tejto oblasti pri obrovských objemoch finančných prostriedkov (okolo 100 miliónov ročne) povedie k miliónovým úsporám. Ochota platiť je nastavená zákonom. Inštitút má priniesť jasno v otázke, či má technológia klinický prínos v našom kontexte, a ak má, tak ho kvantifikovať za účelom stanovenia maximálnej prípustnej úhrady vzhľadom na úroveň ochoty platiť. Treba však poznamenať, že naším cieľom nie je úspora, ale kvalitná zdravotná starostlivosť. Predpokladáme však, že úspora bude vedľajším produktom našej práce.

• Nakoľko zatiaľ Slovensko využíva health technology assessment (HTA)?

Plné HTA doposiaľ Slovensko nevyužívalo. Na Slovensku je často pojem HTA stotožňovaný s farmakoekonomikou, čo je len obmedzené vnímanie HTA. Hodnotenie farmakoekonomiky prebiehalo na ministerstve zdravotníctva. Bolo však personálne poddimenzované. 

• HTA sa všeobecne môže vykonávať u liekov, zdravotníckych prostriedkov, ale aj u zdravotných výkonov alebo prístrojov. Aké skúsenosti sú zatiaľ na Slovensku s hodnotením jednotlivých druhov zdravotníckych technológií?

Hlavnou úlohou inštitútu je venovať sa technológiám v procese kategorizácie s vysokým dopadom na rozpočet, čo primárne pokrýva lieky. V momente, keď budú vybudované kapacity nad rámec tejto úlohy, tak sa určite chceme venovať aj iným témam v oblasti zdravotníctva, kde metódy HTA môžu byť prínosom.  

• Hlavnou úlohou inštitútu je hodnotenie zdravotníckych technológií pre kategorizáciu liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Je to tá jednoduchšia oblasť oproti napríklad hodnoteniu zdravotných výkonov? Alebo dôležitejšia?

Nie je jednoduché zodpovedať túto otázku. Cesta, ktorú sme si vybrali, je určite viac prešliapaná v európskom kontexte.  Hodnotenie výkonov je však rozhodne nie menej dôležité. Predovšetkým je  nutné vyhnúť sa stavu, kedy si budeme neustále navyšovať ochotu platiť za lieky, a tým nepriamo znižovať ochotu platiť za prínos zdravotnými výkonmi. Nebránime sa hodnoteniu výkonov, nateraz sme sa však rozhodli začať primárne s liekmi, keďže z potreby kvalitnejšieho hodnotenia práve liekov vznikol na Slovensku dopyt po samostatnej a nezávislej HTA inštitúcii.

V závislosti od vývoja legislatívneho kontextu na Slovensku má inštitút za cieľ sa v budúcnosti vo svojej plnej kapacite venovať aj iným témam ako liekom.

• Budete posudzovať len nové žiadosti o kategorizáciu liekov a zdravotníckych prostriedkov, alebo prehodnotíte aj predchádzajúce rozhodnutia?

V prvom kroku ide o nové žiadosti. Ak nám to však bude zadané, radi sa po vytvorení kapacít budeme venovať aj prehodnocovaniu už kategorizovaných technológií. Predovšetkým tým s najvyšším dopadom na rozpočet.

• Pro rok 2022 máte hodnotiť prednostne tie technológie, ktoré majú podľa žiadosti dopad na verejné zdravotné poistenie najmenej okolo dva a štvrť milióna eur za tretí rok. Koľkých prípravkov alebo pomôcok sa to môže týkať v roku 2022?

Sledujeme podania na portáli kategorizácie a po istých administratívnych úkonoch ohľadom žiadostí zo strany ministerstva sa môžeme pustiť do práce. Jedným z prvých liekov, ktorý budeme hodnotiť, bude určite Darzalex, liek na mnohopočetný myelóm. Bude ich viac, ale všetci držitelia registrácie žiadajúci o kategorizáciu svojich liekov za február ešte nezverejnili očakávané dopady. Celkovo očakávame, že budeme tento prvý rok hodnotiť približne 20 technológií. Ďalšie roky budeme hodnotiť technológie s dopadom vyšším ako 1,5 milióna za tretí rok, počítame, že ich bude asi okolo 25 až 30 ročne. Plus ďalšie hodnotenia nad rámec našej hlavnej úlohy – hodnotenia technológií s nižším dopadom a zodpovedanie otázok mimo kategorizácie. Napríklad aj ohľadom zdravotných výkonov.

• Je potrebné existujúce referenčné skupiny kategorizovaných liekov zásadne prehodnotiť?

Idea terapeutických úhradových skupín je rozhodne diskutovaná. Ministerstvo v minulosti zvažovalo združovanie liekov podľa ich miesta v terapeutickom procese a zvažovanie ich úhrady, resp. dávanie ich do vzťahov, pomerov, podľa ich prínosu. Aj tejto téme by sme sa radi venovali. Nájsť skupiny, v ktorých by bolo možné vykonať takéto nastavenia vzťahov, je druhým krokom potom, ako nastanú kroky zo strany ministerstva v oblasti zmeny legislatívy.

• Čo všetko bude inštitút brať do úvahy pri hodnotení liekov a zdravotníckych prostriedkov? Nakoľko sa to mení oproti súčasnej praxi?

Budeme pracovať s metodikou EUnetHTA v plnej šírke z pozície nezávislého poradného orgánu. To je zásadná zmena. EUnetHTA pozostáva z deviatich domén, ktoré budú naše hodnotenia obsahovať. Kontext technológie, jej miesto v terapeutickom procese a stav, na ktorý cieli, klinická účinnosť a bezpečnosť, nákladová efektívnosť technológie. Nasledujú ďalšie aspekty - etické, právne, pacientsko-sociálne a organizačné. Takto bude vytvorený komplexný podklad pre rozhodnutie. Primárnym zostáva klinický prínos technológie. Veľmi často nie je tak samozrejmý, ako prezentujú držitelia registrácií. Oveľa viac času sa bude venovať nákladovej efektivite a práci s modelmi. Bude explicitne zverejnené, aké postupy volíme pri jednotlivých aspektoch, a teda pre držiteľov registrácií bude transparentné a jasné, ako majú postupovať pri svojich žiadostiach. Veríme, že týmto krokom výrazne prispejeme k vytvoreniu viac predvídateľného prostredia.

• Je odborné hodnotenie inštitútu do nejakej miery záväzné, alebo má len poradnú funkciu?

Inštitút má poradnú funkciu. Ministerská kategorizačná komisia však pri odklone od odporúčania inštitútu musí tento odklon vysvetliť.

• Nakoľko je náročné získať do ústavu odborných pracovníkov?

Nájsť správnych ľudí do tímu nie je ľahké, no z ministerstva so mnou prišiel veľmi silný tím, ktorý mi v týchto procesoch pomáha. Tento rok by sme sa mali rozrásť odhadom na 16 zamestnancov a ďalší rok dosiahnuť cieľový stav 22 ľudí. Nových zamestnancov naberáme postupne, aktuálne inzerujeme napríklad cez portál GROWNi, ktorý na Slovensku popularizuje prácu vo verejnom sektore. Výsledky našej práce sú veľmi závislé od kvalitného personálneho obsadenia, preto sme pri kandidátoch selektívni. Na druhej strane zamestnancom ponúkame príjemné pracovné prostredie, príležitosti na rozvoj a aj adekvátne finančné ohodnotenie. Za posledný štvrťrok sme spracovali 60 životopisov, máme však ešte viacero voľných pozícii.

• Sú na Slovensku pre túto špecializáciu vhodní absolventi?

Snahy zahrnúť súčasti HTA do vysokoškolského štúdia na Slovensku existujú, nedá sa však povedať, že by sa téma pokrývala komplexne. Na Farmaceutickej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave  sa napríklad vyučuje predmet sociálna farmácia a farmakoekonomika. HTA je multidisciplinárna oblasť, a preto absencia samostatného vysokoškolského odboru nie je v tejto chvíli závažnou prekážkou pri rozširovaní kapacít. Máme interne nastavené úvodné vzdelávanie pre doplnenie vedomostí a zručnosti nových zamestnancov.

• Vy ste študovali metódy rozhodovania v zdravotníctve v Británii a vo Viedni. Čo vás k tomuto odboru priviedlo?

Študoval som filozofiu, politiku a ekonómiu zdravia a doktorát mám z oblasti rozhodovacích procesoch v zdravotníctve. Dlho som nevedel, či ísť cestou vedy a robiť medicínu, alebo sa pozerať na otázku zdravia z pohľadu humanitných vied. Veľmi ma zaujímali oba prístupy, a tak som skončil v oblasti, ktorá v sebe spája aj jedno aj druhé. Na HTA ma veľmi baví jeho multidisciplinárnosť, ktorá nám dovoľuje nazerať na hodnotu technológií celistvo, a veľmi oceňujem systematickosť a transparentnosť HTA procesov, ktoré vedia napomôcť čo najspravodlivejšej distribúcii limitovaných zdrojov v zdravotníctve.

• Čo znamená budovanie NIHO pre vás osobne?

Je to pre mňa výzva priniesť do rozhodovacích procesov na Slovensku mnohé, čomu som sa mohol priučiť v zahraničí.

• Niekoľko rokov ste pracovali v rakúskom inštitúte AIHTA. Hrá v Rakúsku podobnú úlohu, akú bude mať Národný inštitút pre hodnotu a technológie v zdravotníctve na Slovensku?

Odpoveď je asi áno s tým, že v Rakúsku sa nákladová efektívnosť explicitne nehodnotí, pričom na Slovensku je práve ekonomický aspekt hodnoty prichádzajúcej technológie ťažiskový. Úloha NIHO v sebe zahŕňa viac hodnotení liekov, avšak ako som už spomínal, za plného chodu by sme radi odpovedali aj na iné otázky na zlepšenie zdravotnej starostlivosti.

• Akým zaujímavým témam ste sa z hľadiska HTA v Rakúsku venovali?

Okrem štandardných hodnotení jednotlivých technológií som v Rakúsku robil na mnohých komplexných hodnoteniach tém, ako sú defenzívna medicína pri výmene bedrových kĺbov, posilnenie úlohy ambulantnej starostlivosti v systéme, aplikovanie „nudgingu“ pre veľkú štvorku zdravotných problémov, nastavovanie procesov „disinvestmentu“ alebo nastavenie rozhodovacích procesov v neonatológii.

• Idú všeobecne zdravotnícke systémy v Európe smerom k odbornému systematickému hodnoteniu efektivity zdravotníckych technológií? Alebo je aj iná cesta, ako s nákladmi na zdravotníctvo pracovať?

Myslím, že tá trajektória je vcelku jasná. Keďže operujeme na pozadí limitovaných zdrojov, je kľúčové, aby sme vedeli povedať, či nová technológia má naozaj ten prínos, ktorý tvrdí, že má. A zároveň je kľúčové, aby sme cenu za tento prínos boli schopní dlhodobo platiť kvôli stabilite systému. Myslím, že je viac-menej zhoda v tom, že solidárne všeobecné zdravotné poistenie je princíp, na základe ktorého chceme mať vo vyspelom svete usporiadané zdravotné systémy. Z toho dôvodu je nutné priorizovať a robiť kompromisy a medicína dôkazov (a teda HTA) nám v tomto vie poslúžiť.

• V akej kondícii je podľa vás aktuálne systém financovania zdravotných služieb na Slovensku?

To je veľmi široká otázka. Súdiac na základe mojich skúseností v oblasti politiky zdravotníckych technológií by som povedal, že základy síce máme postavené, no chýba nám dlhodobá vízia a stabilita vo vedení. Verím, že zmeny nadviazané na Plán obnovy môžu priniesť to dlho očakávané skokové zlepšenie, a v oblasti zdravotníckych technológií verím, že novela zákona 363/2011 prinesie poriadok do tejto mozaiky regulácií, na základe ktorých sa na Slovensku operuje.